何 凡，蔡進(jìn)中，王露平，竇永充，陳旭東（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院介入科，廣東 深圳518002）

經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的療效及安全性評(píng)價(jià)

何 凡，蔡進(jìn)中，王露平，竇永充，陳旭東（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院介入科，廣東 深圳518002）

目的：評(píng)價(jià)經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù) （PTA）治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床療效及安全性，為提高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的手術(shù)成功率提供臨床依據(jù)。方法：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者30例，其中Fontain分期Ⅱ期患者11例，Ⅲ期患者7例，Ⅳ期患者12例，觀察所有患者術(shù)中血管再通及治療前后臨床癥狀改善情況。結(jié)果：30例患者45支血管行PTA，成功開通42支血管，手術(shù)成功率為93.3%。開通血管中行超聲斑塊消融術(shù)血管10支，超聲斑塊消融＋球囊成形術(shù)血管20支，超聲斑塊消融＋球囊成形術(shù)＋支架植入術(shù)血管12支。27例患者治療后臨床癥狀改善，其中FontainⅡ期患者11例 （11／11），Ⅲ期患者7例 （7／7），Ⅳ期患者9例 （9／12）。FontainⅡ、Ⅲ期患者術(shù)后臨床有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），Ⅱ、Ⅲ期患者術(shù)后臨床有效率高于Ⅳ期患者 （P＜0.05）。30例患者中僅1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡患者。結(jié)論：多種血管腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以提高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的手術(shù)成功率；PTA治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥安全有效。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)；超聲斑塊消融術(shù)；球囊成形術(shù)

近年來，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率日益增多，其病因主要與動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病和吸煙等因素有關(guān)。疾病的早期癥狀主要為下肢缺血引起的間歇性跛行和靜息痛，如未及時(shí)干預(yù)，隨著下肢動(dòng)脈狹窄的加重，甚至閉塞，可造成下肢缺血加重，引起足趾潰破或壞疽，嚴(yán)重者需要截肢，甚至威脅患者的生命。經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angiography，PTA）為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要手段，常用方法有血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)及血管內(nèi)支架植入術(shù)，其有效率約為90%，手術(shù)失敗原因常與血管長段閉塞或鈣化斑塊堅(jiān)硬等因素有關(guān)［1］。而血管腔內(nèi)超聲斑塊消融術(shù)具有打通閉塞血管及消融鈣化斑塊的優(yōu)點(diǎn)，成為下肢血管成形術(shù)的有效補(bǔ)充。本研究通過分析下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者采用血管腔內(nèi)超聲斑塊消融術(shù)配合球囊成形及支架植入術(shù)治療的手術(shù)成功率、臨床有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)PTA治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月—2012年1月本院明確診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者30例，其中男性15例，平均年齡 （51±8）歲；女性15例，平均年齡 （48±6）歲。并發(fā)糖尿病者22例，并發(fā)高血壓者6例，并發(fā)慢性腎功能不全者4例，并發(fā)冠心病者2例。按Fontain分期，Ⅱ期 （間歇性跛行）11例，Ⅲ期 （靜息痛）7例，Ⅳ期 （潰瘍和壞疽）12例。

1.2 治療方法 患者術(shù)前先行CT血管成像（CTA）或磁共振血管造影 （MRA）檢查了解病變血管情況，選擇穿刺入路。對(duì)于髂、股動(dòng)脈病變一般選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路，月國動(dòng)脈及膝下血管則選擇同側(cè)股動(dòng)脈入路。采用Seldinger’s技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后插管至患肢動(dòng)脈，采用步進(jìn)數(shù)字減影血管造影行下肢血管一次性成像 （美國GE DSA Innova 3100－IQ）。造影成功后，患者行全身肝素化。給予患者肝素0.5mg·kg－1，一次性經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入。在0.018超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入超聲消融導(dǎo)管 （美國瑞菲爾德公司Acolysis血栓消融儀）于狹窄或閉塞的病變血管，在導(dǎo)絲的指引和數(shù)字減影血管顯像技術(shù) （DSA）監(jiān)視下緩慢向前推進(jìn)消融導(dǎo)管，先打通近心端，后打通遠(yuǎn)心端，釋放能量期間輕柔地前后移動(dòng)超聲探頭，以增加消融效果，直至阻塞解除。超聲斑塊消融術(shù)后血管仍狹窄或擴(kuò)張不滿意患者采用球囊成形術(shù)。在0.014導(dǎo)絲導(dǎo)引下先使球囊導(dǎo)管通過狹窄段，膝上常使用5～8mm／60～120mm的Sailor球囊，膝下使用2～3mm／80～120mm的Deep球囊，確認(rèn)位置正確后加大壓強(qiáng)擴(kuò)張球囊，每次擴(kuò)張時(shí)間不應(yīng)超過120s，擴(kuò)張2～3次，球囊成形術(shù)后立即復(fù)查造影檢查擴(kuò)張效果。如超聲斑塊消融及球囊成形術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈夾層或血管彈性回縮影響治療效果時(shí)植入支架，支架長度應(yīng)長于狹窄段1～2cm。

1.3 術(shù)后處理 對(duì)于斑塊狹窄嚴(yán)重、血管痙攣或并發(fā)血栓者，術(shù)后保留動(dòng)脈鞘管1～3d，經(jīng)留置導(dǎo)管持續(xù)灌注尿激酶治療。術(shù)后常規(guī)抗血小板治療：低分子肝素鈣，每天0.3mL，皮下注射3d；口服阿司匹林腸溶片，每天0.1g；硫酸氯吡格雷，每天75mg。足趾潰瘍的患者在血運(yùn)改善后應(yīng)加強(qiáng)局部換藥處理，對(duì)感染嚴(yán)重或壞疽的傷口進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ① 手術(shù)成功率，即技術(shù)治療成功率：下肢狹窄或閉塞的動(dòng)脈經(jīng)開通術(shù)后血管殘余狹窄率＜30%；對(duì)于膝以下3支動(dòng)脈，術(shù)后至少開通其中1支閉塞血管，且開通術(shù)后血管殘余狹窄率＜30%。② 臨床療效，觀察介入治療后臨床癥狀改善情況，包括：皮膚顏色、跛行距離、靜息痛、患肢涼和麻的改善情況以及足壞疽的愈合情況。臨床有效判定標(biāo)準(zhǔn)為Fontain分期Ⅱ期、Ⅲ期患者間歇性跛行及靜息痛消失，Ⅳ期患者足趾潰瘍和壞疽干燥愈合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)后不同F(xiàn)ontain分期患者短期臨床有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者動(dòng)脈閉塞的術(shù)后改善情況 30例患者造影均顯示下肢動(dòng)脈有不同程度的串珠狀或蟲蝕樣狹窄改變，嚴(yán)重者甚至動(dòng)脈閉塞。造影共發(fā)現(xiàn)病變血管62支，其中髂動(dòng)脈4支，股動(dòng)脈12支，腘動(dòng)脈3支，脛前動(dòng)脈20支，脛后動(dòng)脈11支，腓動(dòng)脈12支。62支病變血管中有45支行PTA，成功開通42支，手術(shù)成功率為93.3%。開通血管中行超聲斑塊消融術(shù)10支，超聲斑塊消融＋球囊成形術(shù)20支，超聲斑塊消融＋球囊成形＋支架植入術(shù)12支。見圖1和2。

圖1 超聲斑塊消融術(shù)前（A）后（B）造影示脛后動(dòng)脈情況Fig.1 The posterior tibial artery condition detected by angiography before（A）and after（B）intravascular ultrasound ablation

圖2 超聲斑塊消融聯(lián)合球囊成形術(shù)前后脛前動(dòng)脈的情況Fig.2 The anterior tibial artery condition detected by angiography before and after intravascular ultrasound ablation combined with balloon angioplastyA：The anterior tibial artery was stenosis and occlusion；B：Balloon angioplasty was performed after intravascular ultrasound ablation；C：The anterior tibial artery was recanalized after intravascular ultrasound ablation combined with balloon angioplasty.

2.2 患者術(shù)后臨床有效率 30例患者中27例治療后癥狀較術(shù)前明顯改善，臨床有效率為90%。治療有效27例患者中，11例FontainⅡ期患者治療后間歇性跛行消失，臨床有效率為100%；7例FontainⅢ期患者治療后靜息痛緩解，臨床有效率為100%；12例FontainⅣ期患者中9例治療后潰瘍干燥愈合，臨床有效率為75%。另外3例膝下病變的FontainⅣ期患者因介入治療失敗，術(shù)后潰瘍不愈合，轉(zhuǎn)外科行截肢手術(shù)。FontainⅡ、Ⅲ期患者術(shù)后臨床有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），Ⅱ、Ⅲ期與Ⅳ期患者術(shù)后臨床有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況 30例患者中僅1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，該患者為糖尿病足并發(fā)高血壓及冠心病，因在2d內(nèi)行2次介入治療后出現(xiàn)左心衰竭，經(jīng)轉(zhuǎn)外科ICU治療后心衰癥狀改善，康復(fù)出院。無死亡患者。

3 討 論

近年來，隨著社會(huì)人口的老齡化，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率越來越高，其在55歲以上人群中的患病率約為10%。目前，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要治療方法包括內(nèi)科藥物治療、PTA及外科旁路手術(shù)等。內(nèi)科藥物治療主要采用擴(kuò)張血管、抗凝、改善微循環(huán)和干細(xì)胞回輸?shù)确椒ǎ?－3］，有一定療效，但其效果有限，未能從根本上解除下肢動(dòng)脈的硬化狹窄。外科手術(shù)通過血管搭橋，曠置狹窄段，建立人工血管通道，為一種有效治療途徑，但其創(chuàng)傷大，5年充暢率與PTA相當(dāng)，患者依從性差［4］。PTA是通過超聲斑塊消融、球囊成形及支架植入等血管內(nèi)治療方法開通狹窄及閉塞血管，具有局麻、創(chuàng)傷性小、可重復(fù)性和有效率高等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，成為主要的治療方法［5］。

超聲斑塊消融術(shù)的原理主要是超聲作用于液相物質(zhì)而發(fā)生的 “聲學(xué)空穴”效應(yīng)，通過探頭的振動(dòng)直接導(dǎo)致探頭與靶組織接觸平面的機(jī)械破碎，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎成小微粒，消融產(chǎn)生的小微粒可被酶消化及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不會(huì)引起遠(yuǎn)端血管堵塞［6］。血管內(nèi)超聲斑塊消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以在完全閉塞的動(dòng)脈建立一條動(dòng)脈通道，且對(duì)血管壁的損傷極低，缺點(diǎn)是對(duì)血管腔的擴(kuò)張程度不如球囊成形和血管內(nèi)支架植入治療效果顯著［7］。球囊成形術(shù)是通過球囊壓迫動(dòng)脈斑塊，使斑塊受壓破裂，動(dòng)脈中層彈力纖維、膠原纖維擴(kuò)張而致使管腔擴(kuò)張，達(dá)到治療的目的。球囊成形術(shù)治療技術(shù)成功率高，應(yīng)用最為廣泛，療效確切，常作為PTA的首選治療方法［5］，其缺點(diǎn)是術(shù)中可能發(fā)生內(nèi)膜撕裂、血管痙攣和栓子脫落等導(dǎo)致血管閉塞［8］，采用小直徑、長球囊可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。血管內(nèi)支架植入術(shù)是通過植入金屬內(nèi)支架支撐狹窄血管而達(dá)到治療的目的，該方法克服了球囊擴(kuò)張術(shù)血管夾層撕裂、彈性回縮的缺陷，但其植入后不能取出，再狹窄后治療棘手［9］。使用藥物支架能有效減低再狹窄發(fā)生率［10］。超聲斑塊消融術(shù)、球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥各具特色，合理選擇3種方法，取長補(bǔ)短，可以提高手術(shù)的成功率。對(duì)于閉塞的動(dòng)脈先行血管超聲內(nèi)斑塊消融打通血管，如術(shù)后管腔擴(kuò)張不滿意，可使用球囊成形提高療效；如球囊成形術(shù)后遇上動(dòng)脈夾層或血管彈性回縮，則置入動(dòng)脈支架。

本院近年來開展了超聲斑塊消融聯(lián)合球囊成形及支架植入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，手術(shù)成功率及臨床有效率均較高，分別為93.3%和90.0%，取得了較好的臨床療效。其中Fontain分期Ⅱ期、Ⅲ期患者成功率高，本研究中其成功率均為100%。FontainⅣ期患者因病程較長，血管病變多發(fā)且復(fù)雜，有效率稍減低。因此，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者應(yīng)該做到早診斷、早治療，盡量在出現(xiàn)肢體缺血壞死前進(jìn)行治療，提高療效，降低致殘率［11］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，下肢彩超、MRA及CTA能早期有效地顯示下肢血管病變情況，為PTA早期治療提供參考依據(jù)［12－13］。早期出現(xiàn)下肢缺血癥狀的患者，提倡早期進(jìn)行相關(guān)檢查，及早進(jìn)行治療。PTA并發(fā)癥發(fā)生率低，Liistro等［14］報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率為3%，主要有動(dòng)脈夾層形成、穿刺部位血腫、術(shù)中血管痙攣或栓子栓塞造成下肢急性缺血、造影劑相關(guān)腎病等，罕有死亡病例報(bào)道。本組僅1例患者治療后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，原因是患者并發(fā)高血壓及冠心病，且在2d內(nèi)2次行介入治療，為防止造影劑相關(guān)腎病，治療后補(bǔ)液較多，誘發(fā)心衰，但經(jīng)積極治療后改善。

綜上所述，PTA具有微創(chuàng)、有效率高、并發(fā)癥少和可重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)，可作為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選治療方法。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)治療技術(shù)日新月異，可聯(lián)合多種治療手段，取長補(bǔ)短，提高療效。另外，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥早期治療效果較好，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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Analysis on curative effects of percutaneous transluminal angioplasty in treatment of patients with arteriosclerosis obliteration of lower extremity

HE Fan，CAI Jin－zhong，WANG Lu－ping，DOU Yong－chong，CHEN Xu－dong
（Department of Interventional Radiology，Second Medical College，Jinan University，People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518002，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of percutaneous transluminal angioplasty （PTA）in treatment of patients with arteriosclerosis obliteration of lower extremity，and to provide clinical evidence to improve the operation success rate of arteriosclerosis obliteration of lower extremity.Methods30patients with arteriosclerosis obliteration of lower extremity （FontainⅡ－Ⅳstage）were submitted to PTA，in which 11patients were FontainⅡ，7patients were FontainⅢ，12patients were FontainⅣ.The recanalization of occlusion arteries and the improvement of clinical symptoms before and after operation were observed.Results45lower extremity arteries in 30patients were performed with PTA.42lower extremity arteries were successfully recanalized，the opoeration success rate was 93.3%.In 42recanalized lower extremity arteries，10were performed with intravascular ultrasound ablation，20were performed with intravascular ultrasound ablation＋balloon angiography，12were performed with intravascular ultrasound ablation＋ballon angiography＋stenting.The clinical symptoms were ameliorated in 27patients，in which 11were FontainⅡ （11／11），7were FontainⅢ （7／7），9were FontainⅣ （9／12），so the clinical effective rate was 90%.There was no significant difference of short－term clinical effective rate between FontainⅡand FontainⅢ patients（P＞0.05）.The short－term clinical effective rates were significantly different between FontainⅡ，Ⅲand FontainⅣpatients（P＜0.05）.ConclusionCombined treatment of a variety of endovascular angioplasty could improve the operation success rate of arteriosclerosis obliteration of lower extremity.PTA is a feasible and effective technique for curring arteriosclerosis obliteration of lower extremity.

arteriosclerosis obliteration of lower extremity；percutaneous transluminal angioplasty；intravascular ultrasound ablation；balloon angioplasty

R543.5

B

1671－587Ⅹ（2012）06－1191－05

2012－06－20

廣東省中醫(yī)藥局中醫(yī)藥強(qiáng)省科研立項(xiàng)基金資助課題 （2007246）

何 凡 （1983－），男，重慶市人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事介入診斷與治療方面的研究。

陳旭東 （Tel：0755－25533018－8100，E－mail：chenxudong999＠126.com）