何娟 譯，劉兆蘭，劉建平，李迅 審校

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院(醫(yī)學(xué))英語系，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029

在當(dāng)今醫(yī)療保健改革充滿爭(zhēng)議的政治環(huán)境中，增加醫(yī)療領(lǐng)域價(jià)格透明度的呼吁卻是為數(shù)不多的共識(shí)領(lǐng)域之一。在過去兩年中，美國(guó)國(guó)會(huì)民主黨和共和黨領(lǐng)導(dǎo)人相繼引進(jìn)了法律法規(guī)來加強(qiáng)管制價(jià)格透明度，據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，目前有34個(gè)州要求公布醫(yī)院的費(fèi)用或還款利率，有7個(gè)州已經(jīng)提供醫(yī)療收費(fèi)自愿公開論壇。如果沒有價(jià)格透明度，患者怎么能選擇出最有效的醫(yī)療護(hù)理呢？因此合理價(jià)格透明度是大勢(shì)所趨。然而，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們?cè)诮炭茣泻粲醯氖菍?duì)有意義信息的可及，而并非所有信息。事實(shí)上不合理的信息透明化不但不能給患者帶來好處，反而可能對(duì)其造成不利影響。

透明度系統(tǒng)設(shè)計(jì)面臨的的主要問題是對(duì)什么價(jià)格進(jìn)行公布。許多價(jià)格透明化的擁護(hù)者提倡公開消費(fèi)者所涉及的任一價(jià)格，其中包括每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)而支付的價(jià)格，價(jià)格的公開性策略反映了一些能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的現(xiàn)象，如收取回扣等，而這也促使了陽光醫(yī)師薪酬法案的相繼出臺(tái)(陽光醫(yī)師薪酬法案建立了一個(gè)可供所有消費(fèi)者查閱的數(shù)據(jù)引擎，其覆蓋了從藥物和醫(yī)藥設(shè)備公司到醫(yī)師的所有領(lǐng)域)。

然而，事實(shí)上運(yùn)用陽光規(guī)則也可能存在提高患者醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)面影響。下面舉例說明其原因，假設(shè)某醫(yī)院與兩家保險(xiǎn)公司簽約，此醫(yī)院有可能為了防止保險(xiǎn)公司甲引導(dǎo)患者去其他醫(yī)療診所就診而降低其醫(yī)療費(fèi)用，但是，如果醫(yī)院必須公開兩保險(xiǎn)公司的醫(yī)療費(fèi)用，那么醫(yī)院很可能就不會(huì)給保險(xiǎn)公司甲較低的價(jià)格，因?yàn)槿绻t(yī)院只降低保險(xiǎn)甲的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)乙也會(huì)給醫(yī)院施壓，要求降低費(fèi)用。因此，陽光政策會(huì)逆向刺激醫(yī)院，使其提高患者的平均就診費(fèi)用，同時(shí)也可能導(dǎo)致其他競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手使用同樣的策略。當(dāng)然只有在其中任何一方存在市場(chǎng)影響力的情況下，價(jià)格透明度才會(huì)產(chǎn)生上述負(fù)面影響，然而，此影響力在醫(yī)療行業(yè)，包括許多當(dāng)?shù)氐尼t(yī)藥市場(chǎng)都普遍存在。

目前醫(yī)療價(jià)格透明度方面的研究數(shù)量還非常有限。最近的兩個(gè)研究分別在新罕布什爾州和加利福尼亞進(jìn)行，研究均未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)格透明度策略對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療價(jià)格產(chǎn)生了影響，而這兩項(xiàng)研究數(shù)據(jù)均僅基于1～2年內(nèi)[1,2]。然而，價(jià)格透明度的競(jìng)爭(zhēng)性效應(yīng)跟經(jīng)常應(yīng)用的最惠國(guó)條約的影響相似，但從歷史上看，這種條約所產(chǎn)生的效應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域并不是那么樂觀。

在與某一買主有最惠國(guó)條約的前提下，供應(yīng)商通常會(huì)承諾不再給另一買主更低的價(jià)格。比如，某醫(yī)院與保險(xiǎn)公司乙簽訂了最惠國(guó)條約，那么醫(yī)院如果想對(duì)保險(xiǎn)公司甲降低費(fèi)用，就不得不也給保險(xiǎn)公司乙降低費(fèi)用，相反，醫(yī)院對(duì)保險(xiǎn)公司甲的價(jià)格會(huì)有所提高。在這種情況下，最惠國(guó)條約將帶來不良后果，因?yàn)樽罨輫?guó)條約會(huì)限制了各保險(xiǎn)公司間的競(jìng)爭(zhēng)。假設(shè)某保險(xiǎn)公司不能巧妙運(yùn)用這種創(chuàng)新模式來討價(jià)還價(jià)，那么該公司何以打入市場(chǎng)？當(dāng)然，也恰恰因?yàn)檫@個(gè)原因，有許多保險(xiǎn)公司非常擁護(hù)最惠國(guó)條約。

這種對(duì)最惠國(guó)條約可能會(huì)提高價(jià)格的擔(dān)憂是有事實(shí)依據(jù)的。近日，美國(guó)司法部向密歇根州藍(lán)十字/藍(lán)盾協(xié)會(huì)(Blue Cross Blue Shield)提起訴訟，原因是其提高了對(duì)一些醫(yī)院支付的價(jià)格以使這些醫(yī)院對(duì)其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手索要更高的價(jià)格，最終導(dǎo)致全面的提價(jià)。在一起由藍(lán)盾協(xié)會(huì)堪薩斯州分部的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手(Reazin v. Blue Cross and Blue Shield, 1990)提起的案件中，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司的最惠國(guó)條約是導(dǎo)致藍(lán)盾協(xié)會(huì)的壟斷勢(shì)力形成的根本原因，認(rèn)為最惠國(guó)條約“阻礙了其他醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)系統(tǒng)的發(fā)展，阻礙了競(jìng)爭(zhēng)的引入”，并支持陪審團(tuán)關(guān)于藍(lán)盾協(xié)會(huì)壟斷力量的調(diào)查結(jié)論。近日，司法部批準(zhǔn)了由加利福尼亞的幾大商家提出的醫(yī)院價(jià)格集合法案，然而前提是確定向醫(yī)院發(fā)送的反饋報(bào)告不能反過來受到“逆向推動(dòng)”來決定競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)院向任何支付者的索價(jià)[3]。

價(jià)格透明化和最惠國(guó)條約導(dǎo)致價(jià)位上漲的現(xiàn)象并不僅僅出現(xiàn)于醫(yī)療行業(yè)。高度集中化的攪拌混凝土產(chǎn)業(yè)供應(yīng)商對(duì)不同買主的要價(jià)千差萬別，為了解決這一問題，從1993年10月開始，丹麥的反壟斷組織按季度公布實(shí)收發(fā)票價(jià)格。一年內(nèi)，由于低價(jià)市場(chǎng)價(jià)位得到提高，高價(jià)市場(chǎng)價(jià)位也微升，最終結(jié)果是平均價(jià)位提高了15%～20%[4]。在二十世紀(jì)六七十年代，通用電氣公司和西屋電器公司向其顧客保證，如果客戶購(gòu)買同型號(hào)的渦輪機(jī)，在購(gòu)買之后六個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)上有更低的售出價(jià)格，公司將給予補(bǔ)償，同時(shí)，公司還專門發(fā)布了“價(jià)格目錄”來明確各種產(chǎn)品的價(jià)格譜[5]。而司法部認(rèn)為所謂的價(jià)格政策和價(jià)格目錄不過是變相提高價(jià)位的方式。作為與反壟斷組織協(xié)議的一部分，所有的公司最終都終止了該政策。

目前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的價(jià)格透明化項(xiàng)目(如，Minnesota和Ohio的醫(yī)療報(bào)告要求)要求醫(yī)院報(bào)告所有患者的平均報(bào)銷金額。如果掩飾和隱瞞低價(jià)信息，那這個(gè)項(xiàng)目就不太可能產(chǎn)生本文前述的不良后果。然而，這些項(xiàng)目看似沒有弊端，卻無法提供患者實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用的信息。

我們認(rèn)為，為了刺激價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，透明度方案應(yīng)該鼓勵(lì)和督促公開患者基于計(jì)劃的共同費(fèi)用。共同費(fèi)用是患者最終所支付的費(fèi)用，為了使共擔(dān)額盡量清晰化，我們應(yīng)該通過一種能夠反映和幫助消費(fèi)者決策的方式呈現(xiàn)。正如Sinaiko和Rosenthal 在另一篇文章(新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2011年3月刊891頁到894頁)中提到的，支付金額的同期報(bào)告比零碎報(bào)告更具意義，同時(shí)價(jià)格數(shù)據(jù)應(yīng)該與質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)一同報(bào)告。如果價(jià)格制定者能夠通過某種方法克服常見的偏倚與誤區(qū)進(jìn)行合理的信息構(gòu)架，則能做出更合理的決策——例如通過詳細(xì)準(zhǔn)確的信息正確引導(dǎo)人們對(duì)某些低頻高價(jià)疾病發(fā)生的過高估計(jì)。如此，新生兒特護(hù)病房的服務(wù)價(jià)格便可以通過新生兒特護(hù)病房的應(yīng)用率來估計(jì)，理想狀態(tài)下該應(yīng)用率則與人群中需要使用新生兒特護(hù)患者比例一致，從而節(jié)省民眾的醫(yī)療開支以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域成本意識(shí)所做的努力是非常值得關(guān)注并且可行的。同其他行業(yè)一樣，當(dāng)患者在購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候，他們需要知道自己承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。但是患者與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的完全透明可能增加成本，尤其是在決定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的因素很多，而患者不知如何選擇醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候。因此，在面對(duì)多種醫(yī)療服務(wù)選擇時(shí)，如果不經(jīng)過慎重考慮和正確執(zhí)行，最好的計(jì)劃也會(huì)落空。

(該文章為英文文章 “Cutler, D. and L. Dafny,Designing transparency systems for medical care prices. N Engl J Med, 2011. 364(10): p. 894-5”的摘錄及編譯稿。)

[1] Tu HT, Lauer JR. Impact of health care price transparency on price variation: the New Hampshire experience[M]. Washington DC:Center Studying Health System Change, 2009, Nov(128):1-4.

[2] Austin A, Gravelle G. Report for Congress: Does price transparency improve market efficiency? Implications of empirical evidence in other markets for health sector[M]. Washington DC: Congreesional Research Service, 2008.

[3] Christine A.V. Response to pacific business group on health’s request for business review letter[EB/OL]. http://www.justice.gov/atr/public/busreview/258013.htm. 2010-4-26/2011-7-12.

[4] Albaek S, M?llgaard P, Overgaard P. Government-Assisted Oligopoly Coordination? A Concrete Case[J]. J Indust Econ 1997,45:429-43.

[5] Cooper TE. Most-Favored-Customer Pricing and Tacit Collusion[J].Rand J Econ 1986,17:377-388.