張 磊(綜述)，李少華，楊春喜(審校)

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海200072)

肱骨近端粉碎性骨折臨床上并不少見(jiàn)，60歲以上的患者占70%，且該年齡組的發(fā)病率在近30年內(nèi)增長(zhǎng)了近3倍［1］。老年人常因骨折疏松導(dǎo)致骨折強(qiáng)度降低，輕度創(chuàng)傷即可引起骨折的發(fā)生，且極易粉碎，大部分的肱骨近端骨折可以通過(guò)保守治療達(dá)到滿意療效，對(duì)于粉碎程度嚴(yán)重、移位明顯的三、四部分骨折，閉合復(fù)位的患者難以取得滿意療效，應(yīng)盡可能手術(shù)治療?，F(xiàn)就目前肱骨近端骨折治療方法的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 非手術(shù)治療

無(wú)移位或輕度移位的肱骨近端骨折患者采用保守治療能夠獲得滿意的臨床效果。應(yīng)用較多的方法是閉合復(fù)位夾板外固定、三角巾懸吊、骨牽引肩人字石膏固定、外展支架固定等。對(duì)兒童肱骨近段骨折，多數(shù)學(xué)者主張首選保守治療，成人一部分骨折及大多數(shù)二部分骨折可進(jìn)行保守治療，均可獲得較好的療效。也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)NeerⅢ型骨折應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療，對(duì)于NeerⅣ型骨折既可保守治療也可手術(shù)治療，同時(shí)指出，手術(shù)治療的肱骨頭壞死率可能高于非手術(shù)治療，因此無(wú)論是哪型骨折，都應(yīng)先試圖保守治療［1］。Hanson 等［2］對(duì)160 例肱骨近端骨折患者行保守治療，其中75例一部分，60例二部分，23例三部分和2例四部分骨折，124例完成了1年隨訪，只有少數(shù)患者發(fā)生骨折不愈合等并發(fā)癥，4例隨后接受了手術(shù)內(nèi)固定，5例關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓，提出外科手術(shù)治療肱骨外科頸骨折未見(jiàn)顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于三部分骨折和四部分骨折患者，雖然也有非手術(shù)治療取得良好療效的報(bào)道，但可能會(huì)殘留肩部疼痛、活動(dòng)受限、功能恢復(fù)欠佳等問(wèn)題［3］。

2 手術(shù)治療

2.1 間接復(fù)位內(nèi)固定

2.1.1 經(jīng)皮穿針 經(jīng)皮穿針最早由 Jaberg等［4］描述，在當(dāng)今微創(chuàng)手術(shù)流行的時(shí)代經(jīng)皮穿針是一個(gè)可行的選擇，特別是具有良好骨量的年輕患者，甚至在伴有骨質(zhì)疏松的老年患者中也可以應(yīng)用。許多報(bào)道介紹了經(jīng)皮內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的技術(shù)，被認(rèn)為最適合二部分和三部分骨折［5-7］。經(jīng)皮穿針手術(shù)技術(shù)要求較高，應(yīng)注意腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)，以避免這些結(jié)構(gòu)的損傷。與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，經(jīng)皮穿針可以最大程度地減少軟組織及骨折塊的損傷，防止血供丟失和瘢痕組織形成，從而對(duì)骨折進(jìn)行更好的生物學(xué)保護(hù)，促進(jìn)骨折斷端愈合，減少肱骨頭缺血性壞死的機(jī)會(huì)。有學(xué)者對(duì)經(jīng)皮穿針治療的患者，與年齡和骨折類型相匹配的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者進(jìn)行比較，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后骨壞死的發(fā)生率較高，有潛在的二次手術(shù)創(chuàng)傷［5］。同時(shí)，經(jīng)皮穿針有利于早期活動(dòng)和恢復(fù)最終的活動(dòng)范圍，也容易并發(fā)針道感染、復(fù)位丟失、針易位等。Calvo等［8］報(bào)道50例肱骨近端骨折經(jīng)皮穿針患者的最常見(jiàn)并發(fā)癥，其中克氏針移位18例(36%)，移位并導(dǎo)致骨折復(fù)位失敗5例(10%)，需要翻修手術(shù)2例。因此，仔細(xì)選擇病例以及術(shù)后4周內(nèi)的密切隨訪對(duì)于減少?gòu)?fù)位丟失和內(nèi)固定的失效十分重要。

2.1.2 髓內(nèi)釘 肱骨近端髓內(nèi)釘技術(shù)能有效穩(wěn)定某些肱骨近端骨折，特別適用于伴有肱骨干骨折的病例。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松的患者，髓內(nèi)釘內(nèi)固定比經(jīng)皮內(nèi)固定更加穩(wěn)定，較鋼板內(nèi)固定對(duì)骨折周圍軟組織及血運(yùn)影響更小。通過(guò)間接復(fù)位，創(chuàng)傷小以及保護(hù)血供是該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)然也存在易損傷肩袖和慢性肩痛等缺點(diǎn)。目前為肱骨近端設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘種類較多，有帶多向鎖定的，有刃片固定近端骨塊的或者均具備的。肱骨順行髓內(nèi)釘建議采用肩峰前方入路［9］，與肩峰外側(cè)入路相比，前方入路可減小肩袖的損傷，前者可能損傷小圓肌和岡下肌的止點(diǎn)，還須注意保護(hù)腋神經(jīng)。當(dāng)肱骨近端鎖釘由外向內(nèi)方向鎖入時(shí)，應(yīng)鈍性分離并直視骨骼以保護(hù)腋神經(jīng)免遭損傷。入點(diǎn)偏外或近端骨折塊復(fù)位失敗將導(dǎo)致內(nèi)翻對(duì)線不良，所以髓內(nèi)釘內(nèi)固定需要對(duì)相關(guān)解剖充分的認(rèn)識(shí)以及精細(xì)的手術(shù)操作技術(shù)。最近有學(xué)者報(bào)道，24例患者采用Polarus髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折，隨訪1年，僅1例三部分骨折無(wú)癥狀畸形愈合和1例醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹且自然恢復(fù)，Constant評(píng)分優(yōu)良率為83.3%［10］。由此可見(jiàn)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是一種治療肱骨近段骨折的有效手段，能較好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的整體功能，并具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 鎖定鋼板最初的設(shè)計(jì)是為了解決傳統(tǒng)鋼板治療的伴有骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是干骺端粉碎性骨折中的困難，通過(guò)帶螺紋螺釘頭鎖入帶螺紋的鋼板孔，有效防止螺釘滑動(dòng)、切割以及拔出，因此顯著地降低了原發(fā)或繼發(fā)性復(fù)位丟失的發(fā)生率。近年來(lái)，隨著總體設(shè)計(jì)、材料、肱骨頭固定方法和螺絲釘放置位置的不同，有大量位置特異性鋼板可以使用，根據(jù)螺釘-鋼板界面不同鎖定機(jī)制，部分是單軸系統(tǒng)鋼板，只允許固定角度螺絲釘，多軸系統(tǒng)鋼板允許螺絲釘插入角度一定程度的自由，至于哪種設(shè)計(jì)更為合理，目前仍不確定。

傳統(tǒng)上應(yīng)用最廣泛的是胸大肌三角肌入路，可以良好地暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)，三角肌很大程度上限制了后外側(cè)的暴露，尤其是肌肉發(fā)達(dá)時(shí)，所以復(fù)位固定大結(jié)節(jié)碎塊回縮或大結(jié)節(jié)劈裂移位的肱骨頭時(shí)可能會(huì)有困難，這引發(fā)了延長(zhǎng)經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路的研究，便于重建肱骨頭與結(jié)節(jié)。與此同時(shí)，與傳統(tǒng)的胸大肌三角肌入路相比，此入路在顯露肱骨干方面效果欠佳，在經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路中，入路要提高警惕術(shù)中損傷腋神經(jīng)和遲發(fā)三角肌撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響肩關(guān)節(jié)功能結(jié)果［11］。鋼板的位置必須放置在大結(jié)節(jié)最上區(qū)域以下和二頭肌溝后方，以防止術(shù)后撞擊和損傷旋肱動(dòng)脈與二頭肌長(zhǎng)頭。螺絲釘旋入位置應(yīng)盡量靠下，因?yàn)榍吧舷笙薜墓琴|(zhì)最為薄弱，所以在肱骨頭軟骨下交界的螺絲釘產(chǎn)生最大的拔出強(qiáng)度。接近關(guān)節(jié)面可能會(huì)導(dǎo)致穿透關(guān)節(jié)甚至復(fù)位少量丟失，螺絲釘應(yīng)當(dāng)置于距離關(guān)節(jié)面5～10 mm處，在頭塌陷致內(nèi)翻發(fā)生時(shí)偏上放置的螺絲釘最有穿透關(guān)節(jié)的危險(xiǎn)［12］。

在治療效果方面，通過(guò)鎖定鋼板的運(yùn)用，肱骨近端骨折的保頭重建手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)擴(kuò)大，以往許多可能通過(guò)非手術(shù)或者關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的骨折患者現(xiàn)在可以考慮通過(guò)運(yùn)用解剖型鎖定鋼板進(jìn)行手術(shù)治療。取得良好手術(shù)效果的同時(shí)，鎖定鋼板產(chǎn)生的并發(fā)癥并未能得到有效控制。K?nigshausen等［13］對(duì)52例肱骨近端骨折患者應(yīng)用多軸鎖定鋼板進(jìn)行治療，平均隨訪13.9個(gè)月，并發(fā)癥12例(23.1%)，其中5例為復(fù)位丟失，這5例均缺乏初始內(nèi)側(cè)柱支撐，其中4例為AO分類C2、C3型，數(shù)據(jù)顯示，可調(diào)節(jié)方向的多軸螺釘和角穩(wěn)定系統(tǒng)相結(jié)合是一個(gè)很好的概念，能夠更好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。Faraj等［14］應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折92例，平均隨訪2.4年，整體并發(fā)癥發(fā)生率為39.1%(36/92)，其中最經(jīng)常發(fā)生的并發(fā)癥是肩峰下撞擊11.9%，復(fù)位丟失及螺釘剪切6.5%，鋼板斷裂6.5%，肩周炎 3.3%，出血3.3%，肱骨頭、結(jié)節(jié)移位2.2%，持續(xù)性疼痛3.3%，肩袖破裂1.1%和感染1.1%。在這項(xiàng)研究中，有29%的患者由于上述并發(fā)癥重新施行了二次手術(shù)。綜上所述，鎖定鋼板在治療移位性肱骨近端骨折時(shí)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能令人滿意，其缺點(diǎn)是并發(fā)癥和二次手術(shù)率較高。有數(shù)據(jù)表明，使用Philos鋼板的患者術(shù)后肩峰下撞擊更頻繁，目前尚未有大樣本的隨機(jī)臨床研究證明哪種特定類型的鎖定鋼板在肱骨近端骨折中具有明確的優(yōu)勢(shì)。

2.3 關(guān)節(jié)置換 目前肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證范圍尚未完全明確，傳統(tǒng)上認(rèn)為包括老齡骨質(zhì)疏松性骨折、骨折-脫位、頭劈裂性骨折及累及關(guān)節(jié)面＞40%的壓縮骨折可選用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)［15］。對(duì)于三部分、四部分骨折，骨質(zhì)疏松致固定脆弱且肱骨頭壞死率高，因此對(duì)于這類骨折半肩關(guān)節(jié)成形術(shù)是較好的治療選擇，對(duì)功能良好的老年三、四部分骨折是進(jìn)行半肩關(guān)節(jié)置換還是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍存在爭(zhēng)議。手術(shù)通常采用胸三角肌入路，對(duì)結(jié)節(jié)及骨塊進(jìn)行識(shí)別與標(biāo)記，肩關(guān)節(jié)解剖的定位和結(jié)節(jié)的重建是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，正確放置肱骨假體的后傾角度(通常30°～40°)和高度極其關(guān)鍵。對(duì)于大部分骨折，應(yīng)使用骨水泥以防止假體的旋轉(zhuǎn)，須注意防止骨水泥進(jìn)入大小結(jié)節(jié)間區(qū)，通常在此位置進(jìn)行肱骨頭植骨，骨水泥的進(jìn)入會(huì)影響結(jié)節(jié)的愈合。切口關(guān)閉前須檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

急性期行半肩關(guān)節(jié)置換的肱骨近端骨折患者盡管疼痛緩解滿意，但對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果往往不可預(yù)見(jiàn)，通常取決于患者的年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、結(jié)節(jié)愈合以及適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。Castricini等［16］報(bào)道了57例行肱骨近端骨折行人工肱骨頭置換術(shù)的患者，平均隨訪52個(gè)月，Constant評(píng)分平均59.2分(范圍38～76分)?；颊叻浅M意19例、滿意32例、不滿意5例，其中1例需要早期翻修手術(shù)。可見(jiàn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折是較為安全有效的。有學(xué)者將其與其他治療方法進(jìn)行對(duì)比，Wild等［17］回顧57例通過(guò)鎖定鋼板內(nèi)固定(42例)與半關(guān)節(jié)置換術(shù)(15例)的治療三、四部分肱骨近端骨折，兩組患者均得到了較好的功能恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎖定鋼板組效果明顯好于肩關(guān)節(jié)置換組。還有學(xué)者就保守治療與半肩關(guān)節(jié)置換組進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為肱骨頭置換術(shù)后疼痛有明顯緩解，患者生活質(zhì)量顯著提高，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較非手術(shù)組無(wú)明顯改變［18］。兩項(xiàng)研究也存在不足之處，行肩關(guān)節(jié)置換組患者的骨折嚴(yán)重程度高，骨折疏松相對(duì)較重，骨折病理類型存在顯著性差異，所以還有待更為科學(xué)合理的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。

3 小結(jié)

臨床上治療肱骨近端骨折的方案很多。非手術(shù)治療適合大多數(shù)肱骨近端骨折的患者，對(duì)于骨折移位的患者，應(yīng)該采取手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，從而能夠盡早地進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉并達(dá)到功能恢復(fù)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定能使肱骨上端移位骨折獲得相對(duì)滿意的解剖復(fù)位，發(fā)揮穩(wěn)定骨折的作用，但仍存在手術(shù)操作創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，療效也有待提高。近年來(lái)，人們對(duì)損傷修復(fù)程度的要求逐漸提高，痛苦少、損傷小、影響少或不影響美觀的微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到推崇。生物力學(xué)、材料科學(xué)的發(fā)展創(chuàng)新也勢(shì)必引領(lǐng)新治療方法的不斷涌現(xiàn)。臨床工作者應(yīng)綜合其骨折類型、結(jié)合患者個(gè)體情況等諸多因素作出較為準(zhǔn)確的臨床評(píng)估，進(jìn)一步選擇合適的治療方案，才能獲得較滿意的治療效果。

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