范振華(綜述)，譚 為，黃文華(審校)

(南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，廣州510515)

髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折又稱Pipkin骨折。在髖關(guān)節(jié)脫位中以后脫位最為常見，占全部髖關(guān)節(jié)脫位的80%～90%。Pipkin骨折多見于車禍及高處墜落傷中，其損傷的暴力是高速和高能量的，往往在造成髖關(guān)節(jié)后脫位的同時也容易導(dǎo)致股骨頭的骨折。由于髖關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且Pipkin骨折容易造成多種并發(fā)癥，正確、及時的診斷與治療有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)就近年來Pipkin骨折的研究進(jìn)展予以綜述，為臨床診斷與治療提供參考。

1 Pipkin骨折的損傷機(jī)制與流行病學(xué)特點

髖關(guān)節(jié)是典型的杵臼關(guān)節(jié)，髖臼周圍有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇，以增加髖臼的深度，髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉，使髖臼內(nèi)半月形的關(guān)節(jié)面擴(kuò)大為環(huán)形關(guān)節(jié)面，增大了髖臼與股骨頭的接觸面。由于股骨頭深藏于髖臼內(nèi)，關(guān)節(jié)囊緊張而堅韌，囊內(nèi)和囊外有各種韌帶限制，再加上周圍附著肌肉的保護(hù)作用，其穩(wěn)固性好，但其后下方髖臼切跡處薄弱，車禍時髖關(guān)節(jié)多處于屈曲內(nèi)收股骨干內(nèi)旋位，股骨頭位于薄弱的關(guān)節(jié)囊后部，急剎車時膝部受到暴力，慣性導(dǎo)致駕乘人員膝部先著力，外力通過膝關(guān)節(jié)經(jīng)股骨傳導(dǎo)至髖關(guān)節(jié)，易造成股骨頭的后脫位，同時由于暴力的作用可發(fā)生股骨的骨折以及周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷。

股骨頭內(nèi)收屈曲時受髖臼緣的剪切多致前下方骨折，骨折大小不一，有的僅表現(xiàn)為股骨頭軟骨面的挫傷，有的骨折塊較大幾乎接近股骨頭表面積的1/3，圓韌帶多已斷裂，關(guān)節(jié)囊損傷程度不一，但均已對血運造成嚴(yán)重破壞［1］。

股骨頭骨折多由于較強的間接暴力所致，隨著交通事故的增加，其發(fā)病率有上升的趨勢。該病多見于老年人，且發(fā)病前多合并有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病;其次，傷后長期臥床容易發(fā)生肺炎、褥瘡、靜脈炎等。因此，本病的病死率較高。

2 影像學(xué)檢查與分型

2.1 影像學(xué)檢查方法比較 X線平片是診斷髖關(guān)節(jié)脫位、骨折的最基本方法。雖然常規(guī)X線平片存在投照干擾和影像重疊等缺點，但因其具有良好的整體形態(tài)顯示能力，對髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后脫位及半脫位的診斷是值得肯定的。

常規(guī)CT能清楚地顯示脫位的方向與程度，并且能清晰地顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)是否有碎骨片的存在。但常規(guī)CT的圖像掃描是間斷性的，對于多發(fā)性及粉碎性骨折缺乏直觀了解，對關(guān)節(jié)的變形、移位、旋轉(zhuǎn)等觀察缺乏連續(xù)性，不能直接顯示骨折線的全程，只能綜合每層所見推測其空間關(guān)系，難以對關(guān)節(jié)脫位及骨折的整體情況作出判斷。

2.2 數(shù)字重建技術(shù) CT的三維重建能立體地顯示關(guān)節(jié)的表面，圖像逼真，并且可以任意角度旋轉(zhuǎn)圖像而獲得最佳暴露部位。螺旋CT掃描速度快，能在24～40 s獲得所需要的信息，對體位要求低，不需過多搬動與移動患者，由此減輕了患者的痛苦及減少了可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。但螺旋CT三維重建過程中可出現(xiàn)假骨折征，而且三維重建空間分辨率差，重建過程中容易丟失圖像的細(xì)節(jié)，移位不明顯的線樣骨折(＜2 mm)不易顯示，對關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片亦可出現(xiàn)漏診。

隨著生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展，Zheng等［2-4］以貝葉斯推理為依據(jù)，利用一個以三維統(tǒng)計模型為基礎(chǔ)的、完全自動化的分割框架，從二維的X線或CT等影像學(xué)資料中提取出骨組織的結(jié)構(gòu)輪廓進(jìn)行三維重建。與傳統(tǒng)的螺旋CT三維重建方法相比，其重建圖像精度高，重建速度快，并且已在全款關(guān)節(jié)置換手術(shù)導(dǎo)航中發(fā)揮出優(yōu)勢，有望彌補螺旋CT三維重建的不足之處，快速準(zhǔn)確地診斷Pipkin骨折。

2.3 分型 一個理想的分型系統(tǒng)應(yīng)該綜合骨折解剖和受傷機(jī)制，并能指導(dǎo)治療、評測預(yù)后，并為大多數(shù)人所接受。Pipkin［5］于1957年較全面系統(tǒng)地對創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折進(jìn)行分型，結(jié)合損傷的發(fā)生機(jī)制及局部解剖，將股骨頭、股骨頸和髖臼作為一個整體考慮，從損傷的發(fā)生機(jī)制出發(fā)，全面考慮三者在損傷發(fā)生時的相互作用，提出了Pipkin分類法。Ⅰ型:股骨頭后脫位合并圓韌帶以下部位的股骨頭骨折;Ⅱ型:股骨頭后脫位合并圓韌帶窩以上部位股骨頭骨折;Ⅲ型:Ⅰ型或Ⅱ型伴股骨頸骨折;Ⅳ型:上述三型之一同時伴有髖臼骨折。此外，還 有 Brumback AO 分 型［6］，Thompson-Epstein 分型［7］，Stewart-Milford 分型［8］和 Chiron 分型［9］等，但都存在局限性［10］，不如Pipkin分型常用。但Tonetti等［9］研究認(rèn)為，對于需要做全髖關(guān)節(jié)置換的Pipkin骨折來說，Chiron分型比Pipkin分型更有優(yōu)勢。

3 Pipkin骨折的治療

3.1 非手術(shù)治療 PipkinⅠ型和PipkinⅡ型骨折屬于單純的股骨頭骨折，行X線及CT掃描檢查后，對髖臼復(fù)位后間隙＜3 mm，未累及負(fù)重關(guān)節(jié)面，無坐骨神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)無碎骨片，關(guān)節(jié)間隙對稱良好者，可行保守治療。此型髖關(guān)節(jié)的頭臼關(guān)系比較穩(wěn)定，對復(fù)位后的骨折塊有一定的加壓固定作用，使之處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)，手術(shù)會進(jìn)一步破壞局部的血運，增加股骨頭壞死的發(fā)生率。但對于不具備上述指征者，應(yīng)及早手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。

3.2 手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定 由于Pipkin骨折屬于較嚴(yán)重的骨折，即使對于損傷相對較輕的PipkinⅠ型和PipkinⅡ型骨折而言，單純手法牽引復(fù)位也很難達(dá)到解剖復(fù)位的要求，且容易遺漏關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎小骨塊或軟骨塊。Chen等［11］研究認(rèn)為對PipkinⅠ型骨折而言，后期髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位的治療效果不如手術(shù)治療。因此，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是目前多數(shù)學(xué)者主張的治療方法。切開復(fù)位可以清除復(fù)位髖關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨塊，修整關(guān)節(jié)面，因此可以適當(dāng)?shù)財U(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。對于損傷較重的PipkinⅢ型和PipkinⅣ型骨折而言，手術(shù)治療則是首選的治療方法。

3.2.1 手術(shù)入路的選擇 對手術(shù)入路的選擇，尚存爭議。目前常用的是 Smith-Peterson前側(cè)入路和Kochher-Langenbeck后側(cè)入路，兩者各有利弊。前側(cè)入路可以較好地暴露股骨頭前部關(guān)節(jié)面，但是不能很好地暴露整個股骨頭關(guān)節(jié)面和髖臼后壁的骨折。后入路可以較好地暴露髖臼后壁，以避免對髖關(guān)節(jié)前部血管的損傷，其缺點是對股骨頭的暴露較差，尤其對股骨頭骨折需要內(nèi)固定的患者而言。余霄等［12］認(rèn)為，由于Pipkin骨折片位于股骨頭前下方，對于Ⅰ型和Ⅱ型Pipkin骨折可采用前側(cè)入路，暴露充分，便于復(fù)位和固定;對于Ⅲ型和Ⅳ型Pipkin骨折伴發(fā)髖臼和股骨頸骨折的患者，采用后側(cè)入路有利于同時復(fù)位和固定髖臼后壁骨折，而不破壞前方血供，在一定程度上有利于股骨頭血供的恢復(fù)。

3.2.2 內(nèi)固定材料的選擇 目前用于內(nèi)固定的材料有金屬螺釘和可吸收螺釘兩種。金屬螺釘價格低廉，穩(wěn)定性好，但螺絲釘帽可能會磨損關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，取出髖關(guān)節(jié)內(nèi)的金屬內(nèi)固定物時可能會進(jìn)一步損害關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨，若長期在體內(nèi)存留，則易松動、退釘?？晌章葆斉c金屬螺釘相比，具有明顯的優(yōu)勢。目前應(yīng)用于骨科臨床的可吸收材料主要為羥基乙酸類和聚乳酸類，其中聚-DL-乳酸(PDLLA)降解緩慢，力學(xué)維持時間長，常用于骨組織工程及骨缺損材料，較其他材料能更好地應(yīng)用于臨床［13-14］?？晌章葆?shù)膬?yōu)點在于無金屬內(nèi)固定物突入關(guān)節(jié)內(nèi)磨損軟骨，固定后骨折的微動可加速骨折愈合，并且可避免金屬應(yīng)力遮擋性骨質(zhì)疏松的發(fā)生，適用于Pipkin骨折的手術(shù)治療。

3.2.3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在Pipkin骨折中的應(yīng)用過去幾十年中Pipkin骨折的療效未發(fā)生明顯變化，一直是創(chuàng)傷骨科的難題。李繼剛等［15］探討了一期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療Pipkin骨折中的應(yīng)用及療效，認(rèn)為當(dāng)符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征時，一期行全髖關(guān)節(jié)置換，不但降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，而且減輕了患者的痛苦。在其所探討的7例符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者病情穩(wěn)定后一期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，恢復(fù)了部分勞動能力，避免了股骨頭壞死、骨折不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 Pipkin骨折治療方法新進(jìn)展 髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭陳舊性骨折多因早期髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，股骨頭骨折漏診和未及時治療而形成陳舊性骨折。由于骨折端血運破壞時間較長，甚至骨折塊已硬化或吸收，使得在治療上較為困難，一般保守治療、骨折塊清除或常規(guī)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療都很難取得滿意的效果。洪錫偉等［16］報道對于陳舊性骨折應(yīng)用股方肌肌蒂骨瓣移植方法進(jìn)行修復(fù)治療，取得較好的效果。由于經(jīng)髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路手術(shù)治療Pipkin骨折在一定程度上有利于保護(hù)股骨頭的血供，而采用股方肌肌蒂骨瓣移植術(shù)既能保護(hù)股骨頭血供，又能在髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路中完成操作［17］，是一種較為理想的治療方法。

股方肌血供為多源性，血管彼此吻合，圍繞股方肌形成完整的血管網(wǎng)。切取的肌蒂骨瓣滲血較好時，不僅可促進(jìn)骨愈合，而且對重建骨壞死區(qū)的血供，挽救已經(jīng)缺血的股骨頭起一定的作用。利用股方肌肌蒂骨瓣移植術(shù)治療股骨頭骨折具有以下特點:①有充足的血供和足夠的肌蒂長度;②手術(shù)簡單，后外側(cè)切口對股骨頭血供影響小，骨瓣切取和骨折復(fù)位內(nèi)固定可在同一切口內(nèi)完成;③有助于增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

Solberg等［18］和 Ansari等［19］報道用大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)治療PipkinⅣ型骨折，Kochher-Langenbeck后側(cè)入路切開深筋膜后，將患肢內(nèi)旋以暴露臀中肌后緣，再于股骨矢狀面沿臀中肌后緣至股外側(cè)肌后緣做斜行截骨，截骨上緣平梨狀肌肌腱水平，下緣在旋股內(nèi)側(cè)動脈入關(guān)節(jié)囊水平，厚度約1.5 cm，將截骨塊去除，并將股外側(cè)肌、梨狀肌及臀中肌向周圍牽開后，可較好地暴露髖關(guān)節(jié)囊，并便于進(jìn)行髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)手術(shù)操作［10］。由于PipkinⅣ型骨折有髖臼骨折的存在，應(yīng)用大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)可以更好地暴露手術(shù)視野，方便對髖臼后壁的骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。

4 并發(fā)癥

Pipkin骨折多因車禍、高處墜落所致，常伴發(fā)頭顱、胸腹臟器及四肢等部位的損傷，晚期并發(fā)癥多見于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、坐骨神經(jīng)損傷、異位骨化等，與髖關(guān)節(jié)骨折的晚期并發(fā)癥基本一致。Hermus等［20］研究顯示，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為0%～72%，在Pipkin骨折晚期并發(fā)癥中最多見;股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率為0%～24%，其在PipkinⅢ型和PipkinⅣ型骨折中較多見，尤其在股骨頭表現(xiàn)為粉碎性骨折的病例中;坐骨神經(jīng)損傷及異位骨化的發(fā)生率分別為7%～27%和2%～54%。

5 小結(jié)

在可能造成Pipkin骨折的高速和高能量暴力損傷后應(yīng)及時進(jìn)行X線、CT等影像學(xué)檢查，對骨折進(jìn)行正確的分類，根據(jù)骨折的類型選擇合適的手術(shù)入路，切開復(fù)位內(nèi)固定。此外，數(shù)字重建技術(shù)取得的新進(jìn)展，可吸收材料在內(nèi)固定中的應(yīng)用，以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股方肌肌蒂骨瓣移植術(shù)、大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)等新的治療方法的應(yīng)用都將有助于對Pipkin骨折進(jìn)行及時正確的診斷與治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

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