劉彩虹(綜述)，丁勝福(審校)

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院營養(yǎng)科，蘭州730050;2.蘭州軍區(qū)機(jī)關(guān)門診部，蘭州730000)

國際上不少學(xué)者以有無營養(yǎng)不良作為是否給予營養(yǎng)支持的主要依據(jù)之一［1］。目前臨床上應(yīng)用的營養(yǎng)評(píng)定工具有10多種，對(duì)于住院患者應(yīng)該使用何種營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具仍缺乏共識(shí)。其原因在于沒有一種工具能夠在敏感、特異地篩查出營養(yǎng)不良的同時(shí)，對(duì)營養(yǎng)不良與住院患者疾病結(jié)局的相關(guān)性及患者是否能從營養(yǎng)支持中獲益進(jìn)行提示［2］。直到2002年，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上提出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(nutrition risk screening 2002，NRS2002)的概念，為臨床營養(yǎng)的合理實(shí)施提供了有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2005年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)［3］腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)將其推薦為對(duì)中國住院患者進(jìn)行NRS的工具。

1 NRS2002

1.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)有或潛在的與營養(yǎng)有關(guān)的因素對(duì)患者的結(jié)局，如感染相關(guān)并發(fā)癥和住院日等發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，并非發(fā)生營養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了營養(yǎng)不良(不足)，它包括對(duì)營養(yǎng)狀況有“潛在影響”的因素［4］。通過合理的營養(yǎng)干預(yù)達(dá)到減少不良臨床結(jié)局的作用，可以從兩方面理解:①有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者由于營養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的可能性大。②有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者有更多從營養(yǎng)支持中受益的機(jī)會(huì)［5-6］。

1.2 NRS2002評(píng)分方法 NRS2002采用評(píng)分的方法對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度，主要包括三方面內(nèi)容:①疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)。②營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分(0～3分)。③年齡評(píng)分，在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡≥70歲者加1分;總分為0～7分。根據(jù)對(duì)128個(gè)關(guān)于營養(yǎng)治療與臨床結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，在NRS評(píng)分≥3分情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)治療有效(能夠改善臨床結(jié)局);在NRS評(píng)分＜3分情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)治療無效。因此，若 NRS評(píng)分≥3分(胸腔積液、腹水、水腫且血清白蛋白＜35 g/L)可確定患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［5］，需要根據(jù)患者的營養(yǎng)情況，制訂基于個(gè)體化的營養(yǎng)計(jì)劃，給予營養(yǎng)干預(yù);若總分＜3分，應(yīng)每周復(fù)查，一旦NRS評(píng)分≥3分，即應(yīng)開始接受營養(yǎng)支持。

1.3 臨床結(jié)局 包括并發(fā)癥、住院時(shí)間、病死率和住院費(fèi)用等終點(diǎn)指標(biāo)。病死率和住院費(fèi)用為客觀指標(biāo)。研究報(bào)道［7］，并發(fā)癥根據(jù)是否需要處理以及需要何種程度的處理將其分為5級(jí):Ⅰ級(jí)輕微并發(fā)癥無需殊處理者;Ⅱ級(jí)并發(fā)癥需藥物、輸血、理療或營養(yǎng)支持等措施處理者;Ⅲ級(jí)并發(fā)癥需用介入、內(nèi)鏡、手術(shù)或其他有創(chuàng)方法處理者;Ⅳ級(jí)并發(fā)癥需入住ICU者;Ⅴ級(jí)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡者。其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)為輕微并發(fā)癥，Ⅲ～Ⅴ級(jí)為嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時(shí)間一般為入院到出院之間的總天數(shù)。Johansen等［8］提出營養(yǎng)相關(guān)出院指標(biāo)，包括大小便能夠自理、無發(fā)熱(體溫＜38℃)和無需靜脈通路。按照這種方法計(jì)算的住院時(shí)間稱為營養(yǎng)支持相關(guān)住院時(shí)間。

2 NRS2002的臨床應(yīng)用

Kondrup等［4］對(duì)8944例接受營養(yǎng)支持的患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持對(duì)某些疾病臨床結(jié)局(包括病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、病程、經(jīng)濟(jì)耗費(fèi))的影響，發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營養(yǎng)支持后，良性臨床結(jié)局比例高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。說明NRS2002能夠前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，具有預(yù)測(cè)性。揭彬等［9］應(yīng)用NRS2002對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院和美國約翰霍普金斯醫(yī)院共1041例患者進(jìn)行NRS，分析營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)支持與并發(fā)癥、住院時(shí)間的關(guān)系，結(jié)果顯示兩所醫(yī)院住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營養(yǎng)支持可以減少并發(fā)癥(尤其是感染并發(fā)癥)的發(fā)生。Jie等［10］進(jìn)行的一項(xiàng)國內(nèi)外多中心、大樣本前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，篩選出的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，得到營養(yǎng)支持者較無營養(yǎng)支持者總的并發(fā)癥發(fā)生率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率均有明顯改善作用，經(jīng)NRS2002確定的無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，不給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。楊平等［11］調(diào)查顯示，通過NRS2002作為營養(yǎng)支持依據(jù)，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可從中獲益。熊墨龍等［12］研究顯示，采用NRS2002可發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者，在沒有進(jìn)行營養(yǎng)支持的情況下臨床結(jié)局較無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者差。陳偉等［13］通過NRS2002工具對(duì)中國住院患者NRS進(jìn)行研究，結(jié)合中國人群體質(zhì)量指數(shù)正常值，說明應(yīng)用NRS2002對(duì)中國住院患者進(jìn)行NRS并判斷是否需要營養(yǎng)支持是可行的。Sorensen等［14］在多個(gè)國家的26個(gè)醫(yī)療部門實(shí)施NRS，隨機(jī)對(duì)5051例患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，收集NRS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院時(shí)限，采用多變量回歸分析消除多因素干擾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NRS2002可作為為臨床結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

陳敏等［15］應(yīng)用NRS2002工具對(duì)手術(shù)患者是營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)支持進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示需要營養(yǎng)支持的患者占調(diào)查總?cè)藬?shù)的30.7%，其中老年人、惡性腫瘤、腹部大手術(shù)患者比例較高，正確實(shí)施營養(yǎng)支持者占19.7%，誤用者占 11.8%，末用者占 11.0%。結(jié)果建議采用NRS2002工具對(duì)所有患者進(jìn)行NRS，制訂合理的營養(yǎng)支持計(jì)劃，以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)和感染并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)表明，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高、疾病嚴(yán)重程度加重有增加趨勢(shì)。張片紅等［16］調(diào)查結(jié)果顯示，浙江省部分醫(yī)院住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)23.9%，實(shí)施營養(yǎng)支持比例僅為8.9%。其中有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施營養(yǎng)支持比例為17.7%，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者實(shí)施營養(yǎng)支持比例達(dá)到6.2%。說明雖然重視營養(yǎng)支持，但仍存在不合理性。于康等［17］研究顯示NRS2002應(yīng)用簡單，篩查時(shí)間短，且均為客觀指標(biāo)，可作為包括老年住院患者在內(nèi)的疾病群體進(jìn)行營養(yǎng)篩查的首選工具。其在對(duì)肺癌非手術(shù)患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者均未接受腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持或膳食指導(dǎo)，說明推廣和普及NRS工具的使用并明確營養(yǎng)支持的適應(yīng)證是需要解決的問題。賈震易等［18］對(duì)上海地區(qū)普外科住院患者調(diào)查顯示，在無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，仍有14.3%的患者使用了腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)，提示普通外科存在濫用臨床營養(yǎng)支持的情況，該結(jié)果與蔣朱明等［19］和崔麗英等［20］的調(diào)查結(jié)果相同。因此，在臨床實(shí)踐中濫用營養(yǎng)支持普遍存在，一方面說明普外科醫(yī)師營養(yǎng)支持意識(shí)較強(qiáng);另一方面也進(jìn)一步表明對(duì)NRS意識(shí)不足。蔣朱明等［19］報(bào)道全國東、中、西部 13個(gè)大城市15 098例三甲醫(yī)院住院患者營養(yǎng)不良(不足)總發(fā)生率為12.0%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為35.5%。研究結(jié)果表明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有更寬泛的外延，同時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)科患者存在明顯的營養(yǎng)支持不足，外科則存在營養(yǎng)支持過度，這說明需要盡快在全國范圍內(nèi)進(jìn)行有關(guān)營養(yǎng)支持指南和規(guī)范的解讀和普及工作。

3 結(jié)語

營養(yǎng)支持是醫(yī)學(xué)重要進(jìn)展之一，營養(yǎng)支持在患者救治方面發(fā)揮了重要作用，同時(shí)也在應(yīng)用過程中逐漸暴露出使用不合理的問題。患者最終是否從中獲益成了研究焦點(diǎn)，因?yàn)闋I養(yǎng)支持尤其是全靜脈營養(yǎng)，不但價(jià)格昂貴而且會(huì)由于應(yīng)用不當(dāng)而造成損害，不加選擇地進(jìn)行營養(yǎng)支持是禁忌的，而營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的目的就是篩選出那些可能從營養(yǎng)支持中獲益的患者。NRS2002篩查工具的推出證實(shí)可以準(zhǔn)確評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，且年齡和疾病狀況對(duì)營養(yǎng)狀況存在重要影響，國內(nèi)外學(xué)者也進(jìn)行了且正在進(jìn)行大量的研究驗(yàn)證其可行性和必要性。與其他營養(yǎng)評(píng)定工具相比，NRS2002具有更高的敏感性和特異性，且操作簡單、方便，不需額外費(fèi)用，值得在臨床住院患者中推廣應(yīng)用。

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