趙富強(qiáng) 天津市薊縣人民醫(yī)院泌尿外科 301900

泌尿系結(jié)核（urinary tuberulosis，UTB）指腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)核性病變，后三者均繼發(fā)于腎結(jié)核。近來UTB的發(fā)病率有回升的趨勢(shì)，且臨床表現(xiàn)多不典型。臨床上診斷UTB的方法很多，但大都存在特異性低、檢查繁瑣或周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)，因而對(duì)于多數(shù)可疑的非典型病例難以確診。2004年8月－2009年6月我院泌尿外科應(yīng)用經(jīng)膀胱黏膜活檢診斷UTB 52例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共52例，男31例，女21例，男女比例為1.5∶1；年齡33～82歲，平均年齡47.67歲。左側(cè)27例，右側(cè)25例，一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水8例。臨床表現(xiàn)尿道刺激癥狀38例（73.1%），肉眼血尿18例（34.6%），患側(cè)腰痛或不適25例（48.1%），發(fā)熱18例（34.6%），有肺結(jié)核病史16例（30.8%），尿常規(guī)異常［膿尿或（和）鏡下血尿］49例（94.2%），血沉增快22例（42.3%），影像學(xué)檢查［如靜脈尿路造影（IVU）、逆行插管造影或磁共振尿路水成像（MRU）］異常47例（90.4%），其中典型的UTB影像學(xué)改變（如腎影顆粒狀鈣化、腎盞杯口蟲蝕樣破壞、輸尿管梗阻、擴(kuò)張、管壁僵直、邊緣不整、膀胱輪廓僵硬、邊緣鋸齒樣改變等）12例（23.1%），24h尿沉渣抗酸桿菌（連續(xù)檢查3d）陽(yáng)性 5例（9.6%）。術(shù)后病理檢查診斷或經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，臨床診斷為泌尿系結(jié)核。

1.2 膀胱鏡活檢 所有患者均行常規(guī)膀胱鏡檢查，并在患側(cè)輸尿管口周圍黏膜有可疑病損部位取活檢組織1～4塊，送病理檢查。避免膀胱鏡檢查在泌尿系炎癥的急性期進(jìn)行。本組未收膀胱攣縮明顯，即膀胱造影膀胱容量＜50ml的患者，術(shù)后常規(guī)給予抗生素和止血藥物治療3d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例膀胱鏡檢查均可見不同程度的膀胱黏膜炎性改變，其中45例呈非特異性的黏膜慢性炎癥表現(xiàn)，如局限性（以三角區(qū)和輸尿管開口周圍為主）或彌漫性充血、血管紋理模糊、絮狀分泌物增多等。其余7例除了具有結(jié)核性膀胱炎特異的黏膜炎癥表現(xiàn)，如局限性（尤以患側(cè)輸尿管開口周圍為重）或彌漫性黏膜淡黃顆粒樣增生，還表現(xiàn)黏膜增厚僵硬、膀胱容量縮小等。其中5例呈典型的結(jié)核性膀胱炎癥表現(xiàn)，如輸尿管口擴(kuò)張、呈高爾夫球洞狀、輸尿管口有黃白膿液排出等。本組有32例患者病理檢查報(bào)告為結(jié)核性膀胱炎，陽(yáng)性率為61.5%，高于尿沉渣抗酸桿菌檢查的9.8%及泌尿系影像學(xué)檢查的23.1%。此外，單純慢性膀胱炎2例，腺性膀胱炎1例。本組患者膀胱黏膜活檢后均有不同程度的肉眼血尿，但均經(jīng)抗炎、止血治療后得到良好控制。出現(xiàn)發(fā)熱9例，抗生素治療1～3d后得到控制，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

UTB在泌尿外科并不少見，臨床上UTB多呈現(xiàn)非典型的臨床特征，抗結(jié)核藥物治療或術(shù)前確診往往比較困難。傳統(tǒng)的診斷泌尿系結(jié)核的方法是病史結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查。本組52例患者中僅有16例有肺結(jié)核病史，18例有低熱，顯示了較為不典型的臨床表現(xiàn)。尿沉渣涂片檢查抗酸桿菌和泌尿系影像學(xué)檢查一般被認(rèn)為是診斷UTB較為特異的方法，但均有難以克服的局限性。前者雖然診斷泌尿系結(jié)核的特異性較高，但敏感性較低，陽(yáng)性率為1%～20%［1］，且經(jīng)常有假陽(yáng)性結(jié)果。本組僅有5例陽(yáng)性，此外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近來隨著抗酸桿菌的變異株增多，其假陽(yáng)性率亦有升高趨勢(shì)［2］。影像學(xué)檢查雖然對(duì)中、晚期泌尿系結(jié)核有特征的影像學(xué)改變，但對(duì)于早期的泌尿系結(jié)核常常難以有所發(fā)現(xiàn)，況且一些中、晚期泌尿系結(jié)核影像學(xué)顯示上尿路梗阻、腎積水的征象往往也不典型，難以與結(jié)石、腫瘤、非特異性輸尿管炎等相鑒別。本組患者膀胱鏡檢查也多數(shù)呈非典型慢性炎癥改變，僅有2例晚期患者輸尿管開口呈高爾夫球洞樣改變，然而活檢結(jié)核陽(yáng)性率卻高達(dá)61.5%，高于沉渣抗酸桿菌檢查的9.8%和影像學(xué)檢查的23.1%（典型的UTB改變）。這顯示了膀胱黏膜活檢診斷泌尿系結(jié)核具有較高的敏感性，假陰性原因可能為膀胱內(nèi)病變尚不明顯，缺乏典型病理改變等所致，但作為病理學(xué)診斷方法，其同時(shí)具有極高的特異性，也較快捷方便。一旦活檢證實(shí)為結(jié)核性膀胱炎，泌尿系結(jié)核即可確診。膀胱黏膜活檢作為有創(chuàng)檢查方法，傳統(tǒng)上常作為診斷泌尿系結(jié)核的次選方法［3］。近年來隨著腔鏡技術(shù)的改進(jìn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，膀胱鏡活檢的應(yīng)用指征實(shí)際上較以往有所放寬。本組未出現(xiàn)嚴(yán)重的活檢后并發(fā)癥，提示在嚴(yán)格把握禁忌證的前提下行膀胱黏膜活檢診斷泌尿系結(jié)核是安全的。綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于具有非典型的臨床特征的泌尿系結(jié)核的診斷，膀胱黏膜活檢雖然有假陰性結(jié)果，仍是一項(xiàng)有效、快捷安全的方法，也是少數(shù)可以在抗結(jié)核藥物治療前或術(shù)前確診的方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Shamma MZ，Hadidy S，Al－Asfari R，et al.Urinary tuberculo－sis：experience of a teaching hospital in Syria〔J〕.Int Urol Nephrol，1992，24（5）：471－480.

［2］Castineriras AA，Perez－Pascual P，Zarranz JE，et al.Bacteriological conversion in twenty urinary tuberculosis patients treated with ofloxacin，rifampin and isoniazid：a 10－year follow－up study〔J〕.Int Microbiol，2002，5（3）：139－144.

［3］Patrick C Walsh.坎貝爾泌尿外科〔M〕.第7版.北京：科學(xué)出版社，2001：823－824.