梁均強(qiáng) 廣東省高州市人民醫(yī)院超聲科二區(qū) 525200

單純肺動(dòng)脈瓣狹窄是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，其發(fā)病率約占先天性心臟病的10%～15%［1］。本文報(bào)道89例單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄的聲像圖及多普勒血流特點(diǎn) ，并對(duì)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在本病的診斷及鑒別診斷中的價(jià)值加以探討，力求為臨床進(jìn)一步的治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月－2010年9月我院經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查診斷的單純肺動(dòng)脈瓣狹窄患者89例，不伴有其他心內(nèi)畸形，男53例，女36例，經(jīng)手術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)證實(shí)；年齡1～35歲，平均年齡13.5歲。聽(tīng)診第一心音多正常，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，胸骨左緣第2、3肋間可聞及粗糙響亮的收縮期噴射性雜音。心電圖顯示右束支傳導(dǎo)阻滯51例，X線檢查心影多正常或輕度增大、心尖圓隆稍上翹。

1.2 儀器與方法 所用儀器為SONO7500型超聲心動(dòng)儀，探頭頻率2～4 MHz?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，探頭置于胸骨左緣第2～3肋間，必要時(shí)經(jīng)劍下觀察。常規(guī)測(cè)量各腔室大小，觀察房室間隔，除外合并其他心內(nèi)畸形。然后取大動(dòng)脈短軸切面及肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面重點(diǎn)觀察肺動(dòng)脈瓣形態(tài)、厚度、開放及關(guān)閉時(shí)形態(tài)、瓣口開放幅度，測(cè)量肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)徑；測(cè)定右室壁、室間隔厚度；經(jīng)彩色多普勒超聲觀察肺動(dòng)脈內(nèi)血流顏色，經(jīng)瓣口血流束寬度，以脈沖或連續(xù)多普勒測(cè)定過(guò)瓣流速及壓差，估測(cè)狹窄程度。

2 結(jié)果

本文89例肺動(dòng)脈狹窄中，根據(jù)過(guò)瓣壓差將肺動(dòng)脈瓣狹窄分為3度：輕度狹窄26例，中度狹窄43例，重度狹窄20例。肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸觀可根據(jù)瓣葉形態(tài)分為兩類：瓣葉柔軟型和瓣葉僵硬型。瓣葉柔軟型（Ⅰ型）瓣體柔軟，活動(dòng)幅度大，瓣緣增厚，回聲增強(qiáng)，開放時(shí)瓣體靠近肺動(dòng)脈管壁，瓣緣開放受限，呈鉤狀，使瓣口開放面積減??；關(guān)閉時(shí)，瓣體向右室流出道穹隆樣膨出。此類型多見(jiàn)于輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄，瓣葉數(shù)目多正常。瓣葉僵硬型（Ⅱ型）瓣緣瓣體均增厚，或不均勻增厚，回聲增強(qiáng)；收縮期開放時(shí)瓣體活動(dòng)幅度較Ⅰ型小，不能貼近肺動(dòng)脈管壁；關(guān)閉時(shí)向右室流出道膨出幅度較小。多見(jiàn)于中重度肺動(dòng)脈瓣狹窄，二葉瓣較多。本文37例瓣葉僵硬型中，瓣葉數(shù)目正常和異常分別占29%和71%。

彩色多普勒及頻譜多普勒：在二維超聲心動(dòng)圖的基礎(chǔ)上加彩色取樣框，大動(dòng)脈短軸切面可見(jiàn)肺動(dòng)脈血流由右室流出道內(nèi)的純凈藍(lán)色血流過(guò)瓣后，則顯示為以藍(lán)色為主的花色血流，脈沖或連續(xù)多普勒測(cè)得過(guò)瓣后的血流速度及壓差，與術(shù)中測(cè)得的肺動(dòng)脈壓力呈正相關(guān)。

3 討論

3.1 肺動(dòng)脈瓣狹窄患者肺動(dòng)脈瓣多數(shù)發(fā)育較完全，瓣葉之間有明顯的交界處，但瓣葉多增厚，交界處瓣緣之間多有不同程度的粘連、融合，使瓣口狹小。也有的瓣葉發(fā)育不良或畸形，其瓣葉邊緣多不規(guī)則，出現(xiàn)明顯的增厚、伸長(zhǎng)、硬化和攣縮，活動(dòng)度降低，造成瓣口狹窄。超聲心動(dòng)圖之表現(xiàn)分型與此病理分型基本一致。肺動(dòng)脈瓣環(huán)多數(shù)發(fā)育正常，由于右心室排血受阻，負(fù)荷增加，出現(xiàn)繼發(fā)性右心室壁、室上嵴及隔束和壁束等肥厚，且出現(xiàn)不同程度的肺動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張［2］。由于肺動(dòng)脈的解剖位置使超聲無(wú)法觀察肺動(dòng)脈全貌，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量瓣口面積，因此對(duì)于瓣葉長(zhǎng)軸的觀察尤為重要。彩色多普勒亦是比較敏感的指標(biāo)。肺動(dòng)脈瓣狹窄的直接征象是肺動(dòng)脈瓣的增厚、開放受限、收縮期呈圓頂樣改變、開放間距縮小等。診斷的關(guān)鍵是肺動(dòng)脈瓣口的狹窄程度，因?yàn)樗菦Q定肺動(dòng)脈瓣口血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的主要影響因素［3］。

3.2 彩色多普勒表現(xiàn)為過(guò)瓣后血流顏色的突然變化及瓣口部位血流寬度的變窄。診斷過(guò)程中主要與房間隔缺損或室間隔缺損引起的肺動(dòng)脈內(nèi)血流速度加快鑒別。對(duì)于單純房間隔缺損的患者，由于右心負(fù)荷的增大，使肺動(dòng)脈內(nèi)血流出現(xiàn)不同程度的增快，甚至由于血流的沖刷，也可產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣緣的增厚，但仔細(xì)觀察肺動(dòng)脈瓣葉的形態(tài)及開放幅度，可見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣葉瓣體柔軟，收縮期開放時(shí)瓣體貼近肺動(dòng)脈壁，且瓣緣不呈現(xiàn)向管腔內(nèi)的回鉤狀態(tài)；此外，據(jù)報(bào)道不伴肺動(dòng)脈瓣狹窄的單純房間隔缺損患者的肺動(dòng)脈內(nèi)血流速度≤2.65m／s；當(dāng)過(guò)瓣最大流速＞3.25m／s時(shí)，很有可能房間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄。

3.3 室間隔缺損引起肺動(dòng)脈內(nèi)血流速度增快，是室間隔缺損高速血流延伸到肺動(dòng)脈內(nèi)引起的，彩色多普勒檢查可清楚顯示收縮期五彩鑲嵌血流從室缺進(jìn)入右室延伸到肺動(dòng)脈內(nèi)。但室間隔缺損一旦引起右室增大，說(shuō)明肺動(dòng)脈壓力增高明顯，肺動(dòng)脈血流速度必定要減慢，如果增快則應(yīng)考慮伴有肺動(dòng)脈瓣狹窄。

3.4 超聲對(duì)于評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈狹窄患者球囊擴(kuò)張術(shù)效果有可靠幫助。有的肺動(dòng)脈瓣狹窄患者球囊擴(kuò)張術(shù)后，肺動(dòng)脈瓣區(qū)仍可聽(tīng)到較粗糙的收縮期雜音，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)后絕大多數(shù)患者的狹窄程度較術(shù)前都有不同程度的改善，瓣口開放內(nèi)徑增大，過(guò)瓣血流速度減慢。在測(cè)定跨瓣壓差方面，多普勒測(cè)定的跨瓣壓差雖然與導(dǎo)管測(cè)定的壓差大致相符合，但可能有一定的差異。這是患者所處的狀態(tài)不同以及導(dǎo)管測(cè)定的壓力差是右室及肺動(dòng)脈收縮壓峰值差，而多普勒測(cè)定的壓力差是同一時(shí)間肺動(dòng)脈瓣兩側(cè)的壓力差所致［4］。

肺動(dòng)脈瓣狹窄在二維及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖中有其特征性的表現(xiàn)，可為臨床進(jìn)一步選擇治療方法提供準(zhǔn)確依據(jù)。

［1］ 陳明，張之中，許容漢，等.肺動(dòng)脈多普勒頻譜對(duì)高位室間隔缺損與肺動(dòng)脈口狹窄的鑒別〔J〕.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（9）：89.

［2］ 許桃英，彭京元.房間隔缺損并肺動(dòng)脈瓣狹窄的彩色多普勒超聲診斷〔J〕.影像診斷與介入放射學(xué)，2010，19（9）：49.

［3］ 喬建民，徐振海，董鳳歧.小兒先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓超聲診斷和手術(shù)指征及肺超微結(jié)構(gòu)研究〔J〕.2008，14（11）：49－50.

［4］ 李渝芬，潘寶全，徐衍梅，等.經(jīng)皮三種球囊肺動(dòng)脈瓣成型術(shù)的療效觀察〔J〕.中華兒科雜志，2009，35（1）：11－13.