鄒鳳萍 湖北省仙桃市中醫(yī)院 433000

隨著人類社會老齡化的到來以及人們對健康要求的不斷提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死，已成為主要的治療方法。但因高齡患者特有的生理變化，抗病機能減退［1］，多合并有心腦血管疾病以及慢性消耗性疾病等，代償能力差，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，風(fēng)險系數(shù)較高，而且并發(fā)癥較多，所以合理、正確、及時的圍手術(shù)期護(hù)理直接影響著手術(shù)效果。我院對2007年1月－2011年12月收治的股骨頸骨折40例，股骨頭缺血性壞死5例進(jìn)行了人工股骨頭置換及全髖置換術(shù)，遵循筆者制定的人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理計劃進(jìn)行護(hù)理，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例患者，男17例，女28例；年齡60～82歲，平均年齡77歲。其中股骨頸骨折40例，股骨頭缺血性壞死5例。骨折的原因：跌傷31例，車禍傷9例；骨折的類型：新鮮性骨折32例，陳舊性骨折8例；其中頭下型21例，頭頸型12例，經(jīng)頸型7例。壞死的原因：酒精頭2例，激素頭2例，1例無明顯原因；壞死的分期：中期4例，晚期1例。合并癥：高血壓18例，糖尿病6例，心臟病6例，慢性支氣管炎4例，肺氣腫3例，中風(fēng)偏癱3例，泌尿道感染3例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例，貧血4例。45例中全髖置換7例，人工股骨頭置換38例。麻醉方式：全麻11例，硬膜外麻醉34例。

1.2 結(jié)果 45例患者均安全渡過手術(shù)期，無切口感染，無髖關(guān)節(jié)脫位，無呼吸道及泌尿系感染；3例高血壓患者在術(shù)后3、5、6d血壓增高，通過降壓處理而好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后3d心臟病復(fù)發(fā)，經(jīng)治療后得到控制；3例術(shù)后11、12、15d下肢腫脹，采用下肢脈沖氣壓靜脈泵、靜滴抗凝藥物而獲愈；1例骶尾部出現(xiàn)褥瘡4cm×6cm，經(jīng)清創(chuàng)、人工皮覆蓋、換藥而治愈。45例均獲得隨訪，隨訪時間6個月，評估標(biāo)準(zhǔn)及隨訪結(jié)果（自定）：患肢無疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，能夠從事日常生活和工作者31例?；贾?fù)重時輕微疼痛，關(guān)節(jié)功能基本正常，基本恢復(fù)日常生活和工作者12例?；贾弁?，關(guān)節(jié)功能屈曲小于90°，影響日常生活和工作者2例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 手術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：由于股骨頸骨折預(yù)后差（如骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等），給患者心理上造成很大壓力，所以對采取什么樣的方法治療甚感疑惑，甚至產(chǎn)生焦躁、恐懼的心理，這就需要護(hù)理人員要做好耐心細(xì)致的思想工作，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠配合醫(yī)生的治療。一旦確定人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，也有的患者會對麻醉的方式、疼痛的程度、術(shù)后并發(fā)癥等問題產(chǎn)生疑慮。怎樣才能從根本上解除患者的顧慮，這就需要護(hù)理人員針對每個患者的不同情況，采取不同的疏導(dǎo)方式，與患者及其家屬作親溫的交流，把患者的具體情況（包括病情、手術(shù)方式、手術(shù)的必要性、手術(shù)的效果、風(fēng)險以及術(shù)后的并發(fā)癥、醫(yī)護(hù)針對并發(fā)癥所采用的預(yù)防措施等）交代清楚，讓患者盡快解除一切思想負(fù)擔(dān)，保持良好的心理狀態(tài)，增強對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的信任度，使其盡快的接受治療。

2.1.2 骨牽引護(hù)理：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在術(shù)前均需要骨牽引10d左右，需要護(hù)理人員每天調(diào)整牽引體位和牽引力線?；贾冀K保持在外展10°～15°及中立位，力線和股骨干縱軸線在一條水平線上。每天針眼消毒或更換敷料，經(jīng)常調(diào)整牽引弓螺帽的松緊度。若牽引部位突發(fā)疼痛或者肢體不適，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報，得到及時的解決。每天檢查骨突的部位（骶尾部、足跟部、腓骨小頭部等），以免發(fā)生壓迫性褥瘡，并囑咐家屬和陪護(hù)，注意保持被褥的平整、干燥和清潔。鼓勵患者在牽引期間做踝關(guān)節(jié)的屈伸活動及股四頭肌收縮練習(xí)。

2.1.3 常規(guī)護(hù)理：幫助患者完善人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前的各項檢查，講解并分析各項檢查項目的意義和作用，讓其明確檢查的必要性和重要性。術(shù)前3d準(zhǔn)備皮膚，保持皮膚清潔，清除皮膚上的微生物，降低手術(shù)的感染率。鼓勵患者戒煙，訓(xùn)練深呼吸和有效的咳嗽，保證呼吸道的通氣功能。若合并心腦血管、呼吸道等疾病者，要積極治療，當(dāng)合并癥得到控制后，再確定手術(shù)日期。術(shù)前12h禁食，6h禁水，術(shù)前1d晚上常規(guī)0.1%～0.2%皂水灌腸1次，術(shù)前30min上導(dǎo)尿管并留置，保證胃腸道及泌尿系的清潔和通暢。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 手術(shù)后麻醉的護(hù)理：全麻患者需仰臥位，頭偏向一側(cè)，嚴(yán)密觀察有無異常情況，如有鼻翼扇動、呼吸困難、煩躁不安等，應(yīng)及時查明原因，積極治療；有痰者及時吸痰；有嘔吐物者及時清除；有惡心、欲嘔、腹脹者及時處理。腰麻或硬膜外麻醉者應(yīng)平臥4～6h，嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)護(hù)儀24h監(jiān)護(hù)，每30min測量心率、血壓、脈搏1次；保證輸液管的通暢，記錄每小時輸入量。麻醉清醒后，手術(shù)切口疼痛，注意控制疼痛，使用止痛劑，保持安靜的環(huán)境，并耐心溫和的交談，分散患者的注意力，引導(dǎo)患者消除緊張情緒。

2.2.2 術(shù)后一般情況的護(hù)理：術(shù)后前3d以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主。加強泌尿系的護(hù)理，注意觀察小便的顏色、性質(zhì)，24h記錄排出量，若有排尿困難，要查明原因，解除排尿困難，防止尿路感染；留置導(dǎo)尿管者，要定時沖洗導(dǎo)尿管。需注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，采用下肢脈沖氣壓靜脈泵，促進(jìn)靜脈回流［2］；下肢抬高，保持患者在外展中立位，穿丁板鞋防止內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，避免髖關(guān)節(jié)脫位。切口留置有負(fù)壓引流管者，及時記錄引流量，保證引流管的通暢，并觀察傷口敷料的滲血情況，正確估計滲出量。若為高齡患者，由于反應(yīng)能力低下，營養(yǎng)狀況差，容易在骨突部位發(fā)生壓迫性褥瘡，必須嚴(yán)密觀察骨突部位的皮膚溫度和顏色情況，保證床單的整潔、干燥，避免大小便的污染，每天更換床單，骶尾部墊氣圈，或睡氣墊床，每天做骶尾部輕微的按摩，促進(jìn)局部的血液循環(huán)。

2.2.3 術(shù)后功能鍛煉的護(hù)理：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛煉，是預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥（如下肢靜脈栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)功能障礙等）的主要措施。所以術(shù)后按照正確的鍛煉方式，循序漸進(jìn)的進(jìn)行練功是非常重要的。若患者不理解、不配合時，一定要說服、引導(dǎo)，鼓勵患者不要急躁，不要畏懼，樹立練功的信心和毅力，并且明確指出若不配合練功，就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍發(fā)生粘連［3］，影響手術(shù)效果。所以術(shù)后第2天就要指導(dǎo)患者做踝足關(guān)節(jié)的屈伸活動、股四頭肌的收縮練習(xí)；1周后鼓勵患者做下肢的抬高練習(xí)；2周后做在無痛范圍內(nèi)的踝膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)［4］，次數(shù)由少增多，范圍由小增大；3周后根據(jù)患者個人情況，決定負(fù)重練習(xí)的強度，首先練習(xí)上下床，在床邊站立，待站立穩(wěn)妥后練習(xí)上下樓梯的動作，扶單拐或雙拐練習(xí)步行，或借用助步器完全負(fù)重行走。在功能鍛煉的過程中，要囑咐患者不盤腿、不下蹲、不蹺二郎腿、不做強度較大的彎腰活動、不坐沙發(fā)和矮板凳，雙下肢不能做超過身體中心線的等動作。

［1］ 黃忠榮，湯成華，高尚志，主編.老年外科圍手術(shù)期治療學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：341－349.

［2］ 朱敏，尹宏，楊開錦，等.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折〔J〕.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（5）：28.

［3］ 陳迎.循證護(hù)理在老年股骨頸骨折病人術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用〔J〕.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（11）：58－59.

［4］ 李紹芳.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理〔J〕.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（12）：64－65.