童 亮，呂 軍，吳浩明，淡明江，胡衛(wèi)列

(1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科，廣州軍區(qū)泌尿外科研究所，廣州510010;2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州510515;3.廣州醫(yī)學(xué)院，廣州510182)

睪丸扭轉(zhuǎn)臨床并不少見，在≤25歲男性中發(fā)病率約0.45‰，但由于該病缺乏典型的病史及特異性的癥狀和體征，使診斷比較困難，初診時(shí)極易誤診為急性睪丸附睪炎或其他陰囊內(nèi)疾病，從而導(dǎo)致睪丸壞死或不可逆性睪丸萎縮而被切除，所以早期正確診斷及治療是挽救睪丸的關(guān)鍵。

1 臨床資料

我院自2004年12月至2011年1月共收治睪丸扭轉(zhuǎn)14例患者，年齡平均19.6歲(12～36歲)，其中青春期發(fā)病者7例(50%)，病程4 h至12 d，左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)12例，右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)2例。5例曾在外院診斷為急性睪丸附睪炎予以抗炎等保守治療無效后轉(zhuǎn)入我院，均以陰囊疼痛就診;1例經(jīng)普外科就診后轉(zhuǎn)入我科。體檢發(fā)現(xiàn)所有患者均有睪丸觸痛，13例陰囊抬高后疼痛加劇(Prehn征陽性)，患側(cè)睪丸均明顯上移成橫位。輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞(7.96～24.72)×109/L，其中10例白細(xì)胞 ＞10×109/L，入院后所有患者均行陰囊彩超檢查，均表現(xiàn)為患側(cè)睪丸增大，12例睪丸血流消失，2例血流減少。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中均先行患側(cè)睪丸復(fù)位，并用溫鹽水紗布濕敷20～30 min，觀察睪丸顏色變化，睪丸顏色無明顯變化者再行睪丸白膜小切口，觀察有無鮮紅血液流出。所有患者中，10例均無活動(dòng)性出血，予以睪丸切除，其中3例患側(cè)切除的同時(shí)行對(duì)側(cè)睪丸固定，5例因扭轉(zhuǎn)在外院行抗炎等保守治療后效果不佳而來我院就診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸均壞死而切除;4例行雙側(cè)睪丸固定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索扭轉(zhuǎn)180°～ 720°，其中 2 例扭轉(zhuǎn)180°，9 例扭轉(zhuǎn) 180°～ 360°，3例扭轉(zhuǎn) ＞360°。10例行睪丸切除的病理檢查報(bào)告均為睪丸缺血壞死。術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，10例睪丸切除者中，1例對(duì)側(cè)睪丸輕度萎縮，其余睪丸形態(tài)正常，精液分析顯示5例患者生精功能低下;雙側(cè)睪丸固定者術(shù)后精液分析未見異常。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，是由于睪丸和精索本身的解剖異常或活動(dòng)度加大而引起精索內(nèi)的血液循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致睪丸缺血、壞死，是陰囊常見外科急性疾病，常需急診處理。新生兒至70歲老人均可發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，此病有2個(gè)發(fā)病高峰，即青春期和圍新生兒期，其中12～18歲的青少年為本病高發(fā)年齡段，約占65%，圍新生兒期睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率約占睪丸扭轉(zhuǎn)的5%，常發(fā)生在妊娠最后3個(gè)月;新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率約1/7500，常發(fā)生在出生后最初30 d，約占圍新生兒期睪丸扭轉(zhuǎn)的30%。新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)常隱匿起病，1/4～1/3的患者表現(xiàn)為陰囊疼痛，變硬的睪丸常是其特殊表現(xiàn)［1-2］。

睪丸扭轉(zhuǎn)通常與解剖異常有關(guān)。Favorito等［3］對(duì)25例睪丸扭轉(zhuǎn)患者行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)20例(80%)睪丸附睪的解剖關(guān)系是:附睪通過附睪頭和尾與睪丸附著?；颊咴诮馄十惓Ｓ绊懴拢瑒×一顒?dòng)、外傷、擠壓使提睪肌痙攣精索收縮，是發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的常見病因。

據(jù)報(bào)道，睪丸扭轉(zhuǎn)最敏感的體征是患側(cè)提睪反射消失，靈敏度達(dá)99%［4］，遺憾的是，本組患者均未進(jìn)行此項(xiàng)檢查，需在以后臨床中注意。另一個(gè)重要的體征是Prehn征，即睪丸抬高試驗(yàn)陽性，抬高陰囊患者疼痛加重，本組患者出現(xiàn)1例陰性。

多普勒超聲檢查可靈敏檢測出血管內(nèi)血流，是一種快速、簡便、可重復(fù)和無損害的檢查方法，報(bào)道其在睪丸扭轉(zhuǎn)診斷中靈敏度達(dá)96.8%，特異度達(dá)97.9%［5］。對(duì)于睪丸扭轉(zhuǎn)周期發(fā)生的緩解期或是扭轉(zhuǎn)早期僅僅是靜脈受阻的患者，檢查可能發(fā)生假陰性。而對(duì)于青春期前的未發(fā)育完全的小睪丸，由于可能檢測不到血供，有可能發(fā)生假陽性［6］。新生兒期睪丸扭轉(zhuǎn)超聲檢查典型的表現(xiàn)為:陰囊腫大，睪丸回聲不均勻，其中央低回聲壞死區(qū)并增厚、高回聲的睪丸白膜，反應(yīng)性睪丸鞘膜積液。與正常對(duì)側(cè)睪丸比較，扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸血供減少或消失［1］。

在Doppler超聲檢查時(shí)應(yīng)注意不完全性睪丸扭轉(zhuǎn)(扭轉(zhuǎn)＜360°)和自發(fā)性扭轉(zhuǎn)恢復(fù)的患者。不完全性睪丸扭轉(zhuǎn)，只是睪丸靜脈血流完全阻斷，動(dòng)脈血供還能檢測到，在超聲上顯示高的阻力指數(shù)，且在心臟舒張期血供降低或是反流。而對(duì)于自行恢復(fù)的睪丸扭轉(zhuǎn)，在檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)睪丸充血，結(jié)合臨床急性陰囊疼痛并自行緩解的特征，診斷時(shí)應(yīng)考慮存在睪丸扭轉(zhuǎn)［6-7］。

放射性核素99Tcm睪丸掃描被公認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，與對(duì)側(cè)正常睪丸比較，放射性示蹤劑較少分泌入扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸，而在急性睪丸附睪炎時(shí)則是增加的。盡管此檢查靈敏度將近達(dá)到100%，由于Doppler超檢查更快且更容易得到結(jié)果，因此限制了放射性核素99Tcm睪丸掃描在臨床的運(yùn)用［8］。而磁共振成像由于價(jià)格昂貴，臨床很少運(yùn)用。

睪丸扭轉(zhuǎn)主要與急性睪丸附睪炎、睪丸腫瘤、睪丸損傷鑒別。急性睪丸附睪炎檢查時(shí)可見睪丸附睪血供增加，而重度睪丸附睪炎癥通過對(duì)睪丸血供組織的外在壓迫，會(huì)導(dǎo)致睪丸缺血，導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷“睪丸扭轉(zhuǎn)”［7］，盡管這樣，超聲對(duì)于提示睪丸血供受到影響是有臨床意義的，提示需要外科手術(shù)治療。睪丸腫瘤常是無痛性陰囊包塊，而約有10%的睪丸腫瘤發(fā)生出血或是壞死時(shí)，會(huì)出現(xiàn)急性陰囊疼痛，超聲檢查常顯示在腫大的睪丸內(nèi)出現(xiàn)局部或是彌漫的低回聲光團(tuán)，血供常是正?；蚴窃黾印ｊ幠覔p傷常有明確的外傷史，超聲常顯示不規(guī)則或是模糊的睪丸輪廓，表示睪丸白膜有破裂，提示有睪丸損傷。而由于陰囊損傷后引起的疼痛持續(xù)超過1 h，應(yīng)注意可能存在外傷所致的睪丸扭轉(zhuǎn)［6］。睪丸附件扭轉(zhuǎn)超聲檢查顯示睪丸血流正?；蛟黾?，且睪丸附睪之間無明顯血流信號(hào)。特發(fā)性陰囊水腫其內(nèi)血流信號(hào)極少，其雙側(cè)陰囊壁顯著增厚并形成特異性表現(xiàn)“噴泉征”［7］。

睪丸扭轉(zhuǎn)在臨床癥狀出現(xiàn)后5～6 h手術(shù)，睪丸保存率達(dá)到80%～100%，而12 h后則降到約20%，睪丸完全缺血持續(xù)24 h則會(huì)發(fā)生不可逆性睪丸梗死，保睪率降到不足10%［6］。因此，只要睪丸扭轉(zhuǎn)診斷確立，迅速恢復(fù)睪丸的血供是至關(guān)重要的。早期手術(shù)探查可提供準(zhǔn)確的診斷和治療，降低睪丸切除的風(fēng)險(xiǎn)。手法復(fù)位可提供快速并非創(chuàng)傷性治療，爭取在發(fā)病后6 h內(nèi)完成。手法復(fù)位一旦成功，疼痛會(huì)明顯減輕。但手法復(fù)位后仍可能復(fù)發(fā)，并且即使很快自行復(fù)位好轉(zhuǎn)，日后也有再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)及較高的睪丸丟失率，應(yīng)及時(shí)手術(shù)固定。

導(dǎo)致睪丸切除的常見原因有:患者未及時(shí)就醫(yī)、錯(cuò)誤的臨床診斷和就診時(shí)延遲治療。Mansbach等［9］通過對(duì)2248例睪丸扭轉(zhuǎn)患者的分析顯示，年齡增加是睪丸扭轉(zhuǎn)患者行睪丸切除的唯一確定因素，在年齡較大組患者有更高的睪丸切除風(fēng)險(xiǎn)。

睪丸固定術(shù)后應(yīng)該長期隨訪并注意觀察睪丸大小、性功能和睪丸生精功能。研究發(fā)現(xiàn)［10］，無論是睪丸切除和睪丸固定，術(shù)后患者睪丸內(nèi)分泌功能及激素水平均正常，術(shù)后抗精子抗體水平與正常組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;抗精子抗體水平與睪丸扭轉(zhuǎn)患者的年齡、睪丸缺血時(shí)間和治療方式無關(guān)系，且與術(shù)后睪丸的預(yù)后無相關(guān)性。

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