楊志誠 綜 述 沈 軍 審 校

南開大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（天津市口腔醫(yī)院）口腔頜面外科，天津市 300041

牙頜面錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）出現(xiàn)于上世紀(jì)九十年代。不同于常規(guī)螺旋CT，其采用大口徑的圓錐形X射線束掃描，完成1周旋轉(zhuǎn)即可獲得整個(gè)掃描區(qū)域內(nèi)的容積圖像數(shù)據(jù)，通過錐形束重建算法，完成圖像重建。具有覆蓋人體縱軸范圍廣、圖像清晰、重建方式符合口腔頜面部解剖學(xué)特點(diǎn)以及低輻射劑量等特點(diǎn)，從而迅速在 臨 床 推 廣［1］。Mozzo 等［4］1998 年 最 先 將 CBCT應(yīng)用到了口腔顱面成像領(lǐng)域。CBCT檢查在國際上已逐步用于口腔頜面部硬組織病變的檢查，如種植體的設(shè)計(jì)、頜面部骨折、正畸中對(duì)顱頜面骨生長發(fā)育的判定、埋伏牙定位及顳下頜關(guān)節(jié)的檢查等［3］。本文就CBCT在口腔頜面外科中的應(yīng)用研究作一綜述。

1 CBCT的優(yōu)點(diǎn)

CBCT是專門應(yīng)用于口腔科的一種單用機(jī)，不同于傳統(tǒng)螺旋CT的連續(xù)斷層式掃描成像，CBCT放射源來自與曲斷機(jī)器相似的低能固定陽極發(fā)生器，采用特別圖像增強(qiáng)器以圓錐狀（Cone shaped）X束獲得圖像，且接收器呈兩維板型，旋轉(zhuǎn)時(shí)可同時(shí)獲得許多斷層影像。錐形束CT因其較高的空間分辨率、更短的數(shù)據(jù)采集時(shí)間、更高的射線使用效率等優(yōu)勢(shì)漸漸被應(yīng)用于臨床。Manuel等［4］通過對(duì)CBCT與實(shí)際解剖標(biāo)本的比較發(fā)現(xiàn)，CBCT的線性距離誤差小于1mm，角度誤差小于1°，且能保持l∶1的比率，沒有對(duì)組織進(jìn)行放大。Paolo等［5］通過對(duì)側(cè)位片與CBCT的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，二者對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)的定位及角度、距離的測(cè)量沒有顯著性差別，但是CBCT的三維重建圖像更精確，空間分辨率精度更高。CBCT掃描時(shí)間快，在單次旋轉(zhuǎn)內(nèi)就可獲得設(shè)定區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的全部信息，掃描時(shí)間較螺旋形CT大大縮短，普遍在8.9～40s之間，稍長于全景片的掃描時(shí)間［6］。CBCT的費(fèi)用遠(yuǎn)比螺旋CT低，僅比曲面斷層和側(cè)位片稍高，也減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

2 CBCT在牙槽外科中的應(yīng)用

2.1 埋伏牙的定位 頜骨內(nèi)埋伏牙是口腔頜面外科門診中常見的牙頜畸形，二維的全景片盡管能夠清楚地顯示埋伏牙在牙列中與鄰牙的左右位置，但對(duì)牙齒重疊的前后關(guān)系無法做出明確的判斷。定位片通過改變X線投射角度判斷埋伏牙在牙列的唇腭側(cè)，但由于重疊影像多和分辨率低，存在不同程度的變形和扭曲，也不能完全準(zhǔn)確、形象、立體地顯示出埋伏牙的空間細(xì)節(jié)［7］。因此，有必要在臨床上對(duì)埋伏牙進(jìn)行高分辨率螺旋CT檢查。但由于螺旋CT照射劑量較大、檢查費(fèi)用高，在一定程度上限制了其在埋伏牙檢查中的應(yīng)用［8］。CBCT三維容積重建影像可以從任意角度旋轉(zhuǎn)觀察埋伏牙立體解剖圖像，并可通過控制灰階隨意調(diào)節(jié)適合人眼視覺的觀察范圍，更確切、形象地顯示了埋伏牙的數(shù)目、牙體大小及形態(tài)、牙冠萌出的方向、與鄰牙位置關(guān)系，具有直觀的立體感，大大提高了埋伏牙診斷的準(zhǔn)確性，有利于規(guī)劃合理的治療方案和手術(shù)計(jì)劃實(shí)施［9］。吳志玲等［10］發(fā)現(xiàn)CBCT在診斷牙槽骨缺損時(shí)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)于根尖片。

2.2 下頜神經(jīng)管的定位 下牙槽神經(jīng)損傷是下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.4%～9.8%。術(shù)前判斷下牙槽神經(jīng)定位是避免術(shù)中神經(jīng)損傷的重要手段，常用的根尖X線片和曲面體層X線片檢查不能滿足對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的診斷需要，使用CBCT可較準(zhǔn)確地檢查出下頜阻生第三磨牙與下牙槽神經(jīng)管的位置關(guān)系，為術(shù)前充分準(zhǔn)備、手術(shù)操作提供了較為可靠的依據(jù)［11］。陳全等［12］通過對(duì)49例（60側(cè)）阻生智齒術(shù)前行CBCT檢查，術(shù)中觀察拔牙創(chuàng)，證實(shí)CBCT術(shù)前檢查判斷下牙槽神經(jīng)管具有較高的真實(shí)性和可靠性，對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)方案及預(yù)測(cè)下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)有實(shí)際指導(dǎo)意義。

3 CBCT在正頜外科中的應(yīng)用

3.1 CBCT對(duì)術(shù)中的指導(dǎo) CBCT可以清晰顯示上頜骨厚壁的角度、厚度，上頜骨內(nèi)側(cè)壁的厚度以及翼腭管和腭降動(dòng)脈的位置，為上頜LefortⅠ型截骨提供依據(jù)，避免損傷腭降動(dòng)脈，準(zhǔn)確截?cái)嗌项M各骨壁，下牙槽神經(jīng)損傷是下頜升支矢狀劈開術(shù)的常見并發(fā)癥，可能原因是術(shù)中骨鑿對(duì)下牙槽神經(jīng)直接或間接的損傷［13］。Angelopoulos等［14］應(yīng)用全景片及CBCT于種植體植入前檢查下牙槽神經(jīng)管的走向，發(fā)現(xiàn)CBCT精度更高，避免了相鄰組織的重疊干擾，從而保證了下牙槽神經(jīng)管的準(zhǔn)確定位。

3.2 CBCT改變了傳統(tǒng)的頭影測(cè)量模式 傳統(tǒng)頭影測(cè)量方法由于缺乏對(duì)頜面部畸形的整體分析，在正頜外科手術(shù)設(shè)計(jì)以及遠(yuǎn)期效果的預(yù)計(jì)上無法做到有針對(duì)性的分析，給臨床醫(yī)生帶來很大麻煩。衡士超等［15］將CBCT與simplant軟件結(jié)合用于頜面部三維頭影測(cè)量，發(fā)現(xiàn)所有標(biāo)志點(diǎn)均具有很高的準(zhǔn)確度和可重復(fù)性，因此證明CBCT技術(shù)結(jié)合simplant軟件提供了方便、快捷、準(zhǔn)確的計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量分析平臺(tái)，可為有關(guān)牙顱面發(fā)育畸形提供相關(guān)診治依據(jù)。

4 CBCT在顳下頜關(guān)節(jié)中的應(yīng)用

顳下頜關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能，其骨性結(jié)構(gòu)位置關(guān)系對(duì)于關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療，以及可能涉及到顳下頜關(guān)節(jié)的手術(shù)治療等都具有重要的意義。以往的研究多集中于二維影像的定性定量分析，而髁狀突和關(guān)節(jié)窩復(fù)雜的三維空間關(guān)系被描述為二維影像時(shí)難以表達(dá)顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的真實(shí)三維關(guān)系。而且二維平片的影像骨結(jié)構(gòu)重疊的部分較多，影像的顯示部位角度也不能觀察其全貌［16］。由于周圍骨質(zhì)的重疊影像，顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診斷一直是口腔頜面外科醫(yī)師困擾的問題。目前，新興的CBCT能從三維方向和多個(gè)層面觀察髁狀突和關(guān)節(jié)窩的空間位置關(guān)系，避免了二維圖像上其他結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)影像的重疊［17］。而且CBCT是為口腔頜面外科設(shè)計(jì)的專用CT，操作簡(jiǎn)便，檢查費(fèi)用較低，為顳下頜關(guān)節(jié)疾病的臨床診治和顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的相關(guān)研究提供了一種可靠便捷的方法。

5 CBCT在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的應(yīng)用

CBCT因其能夠進(jìn)行三維的容積分析，在氣道分析中發(fā)揮了重要的作用，可對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及肥大腺樣等臨床病癥提供病因，從而有助于臨床醫(yī)生的診療。傳統(tǒng)的氣道分析是通過側(cè)位片進(jìn)行的，Aboudara等［18］應(yīng)用側(cè)位片和CBCT對(duì)11例病人分別進(jìn)行氣道分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)上氣道的面積和容積的測(cè)定，二者有顯著差異，應(yīng)用CBCT可以對(duì)上氣道進(jìn)行三維重建，提高了氣道檢查及分析的準(zhǔn)確性。

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