齊建平 畢旭東

1)河南扶溝縣人民醫(yī)院普外科 扶溝 461300 2)遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院普外科 沈陽(yáng) 110000

斷流術(shù)對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者肝功能影響及止血效果的研究

齊建平1)畢旭東2)

1)河南扶溝縣人民醫(yī)院普外科 扶溝 461300 2)遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院普外科 沈陽(yáng) 110000

目的 觀察門(mén)奇斷流術(shù)對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者肝功能的影響。方法 回顧性分析40例門(mén)靜脈高壓癥患者行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的臨床資料，分析術(shù)后肝功能變化、止血效果和再出血原因。結(jié)果 全組患者手術(shù)后2周內(nèi)肝功能不同程度改善。止血效果明顯，急癥止血率100%，擇期手術(shù)止血率88.24%，遠(yuǎn)期再出血率11.76%，病死率5%。結(jié)論 賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)近期能改善肝功能、并止血，在治療門(mén)脈高壓肝硬化并上消化道出血的同時(shí)是一種較好治療門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)方式。

斷流術(shù);門(mén)靜脈高壓癥;肝功能;止血

2006－01—2011－01，我科對(duì)40例門(mén)靜脈高壓癥患者行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，術(shù)后隨訪1～5 a，現(xiàn)將斷流術(shù)對(duì)患者肝功能的影響、止血效果和再出血原因分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組40例，男35例，女5例，男:女=7:1;年齡35～74歲，平均54歲。均為肝炎后肝硬化并門(mén)靜脈高壓癥患者。按Child肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)6例，B級(jí)30例，C級(jí)4例。有一次以上大出血史者14例，二次大出血者5例，三次以上者3例。40例患者中以上消化道大出血急診入院者10例。其中一次嘔血500 mL 15例，500～800 mL 6例，800 mL以上5例。全部病例均有不同程度脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)，其中輕度脾臟腫大19例，中度脾臟腫大17例，高度脾腫大4例。入院時(shí)有10例患者出現(xiàn)休克，其中輕度休克2例，中度休克5例，嚴(yán)重休克3例。全組病例不同程度的貧血，血紅蛋白≤60 g/L 7例，70～90g/L 25例，＞10g/L 8例。6例有不同程度的腹水。

1.2 影像學(xué)檢查40例患者術(shù)前均行B型彩超檢查，發(fā)現(xiàn)脾腫大和門(mén)靜脈擴(kuò)張(直徑＞1.3 cm)。30例行胃鏡或上消化道造影檢查，其中行胃鏡檢查者18例，行上消化道造影12例;發(fā)現(xiàn)輕度食道靜脈曲張15例，中度8例，重度7例。40例中術(shù)前通過(guò)多種影像學(xué)檢查明確診斷38例。

1.3肝功能檢查分別于術(shù)前及術(shù)后1～4周每周抽血測(cè)定肝功能，包括血清膽紅素(TB)、血漿白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)等項(xiàng)目。

1.4手術(shù)方式常規(guī)行脾切除術(shù)同時(shí)處理胃大彎側(cè)血管及胃短血管，在從胃小彎幽門(mén)切跡開(kāi)始，沿胃小彎向上逐步切斷胃冠狀靜脈及胃左動(dòng)脈向胃前壁的分支，直至賁門(mén)上6～8 cm，特別注意胃左靜脈的最上食管支，以及胃后壁的血管分支，使胃近端1/ 2及食管下段6～8 cm內(nèi)完全“裸化”。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)資料采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組數(shù)據(jù)以表示，組間的比較采用t檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后死亡及并發(fā)癥本組治愈出院38例，死亡2例。其中死于失血性休克1例，肝功能衰竭1例，病死率5%，死亡患者的肝功能均為Child C級(jí)。手術(shù)止血效果:術(shù)后近期(1個(gè)月內(nèi))未出血38例，再次嘔血、便血2例，其中1例經(jīng)治療無(wú)效死亡;術(shù)后1例第7天出現(xiàn)柏油樣大便，經(jīng)積極保守治療后治愈出院。40例患者中急癥手術(shù)10例，行急癥手術(shù)10例患者的出血被手術(shù)控制，急癥止血率100%，病死率10%。1例53歲患者術(shù)后第4天突發(fā)肝昏迷經(jīng)搶救無(wú)效死亡。預(yù)防性手術(shù)30例，1例術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭死亡，余38例痊愈出院。

2.2 術(shù)后隨訪情況術(shù)后隨訪1～5 a，術(shù)后再出血病例，其中術(shù)后第1年再出血1例，術(shù)后第3年再出血1例，術(shù)后第5年再出血2例，術(shù)后遠(yuǎn)期再出血率為11.76%。生存率及死因:術(shù)后隨訪34例，隨訪率85%，1例術(shù)后1 a死于肝衰，2例術(shù)后3 a死于肝癌，2例術(shù)后5 a死于再次大出血，術(shù)后1 a生存率為97.06%，3 a生存率為91.18%，5 a生存率為85.29%，除2例C級(jí)病例術(shù)后恢復(fù)較慢外，其他36例的肝功能均有不同程度好轉(zhuǎn)，說(shuō)明門(mén)奇斷流術(shù)對(duì)肝功能無(wú)明顯損害，見(jiàn)表1。

表2 36例Child A、B級(jí)患者斷流術(shù)前后肝功能變化 (±s)

表2 36例Child A、B級(jí)患者斷流術(shù)前后肝功能變化 (±s)

注:與術(shù)前1 d組比，▲P﹤0.05;與術(shù)前1 d組比，★P﹤0.01

時(shí)間Child A(n=6)Child B(n=30) TB(μmol/L) ALB(g/L) ALT(U/L)TB(μmol/L) ALB(g/L) ALT(U/L)術(shù)前1 d 16.5±4.0 38.0±5.0 36.0±15.0 34.0±10.0 33.0±5.0 65.0±20.0術(shù)后2周 12.0±4.0▲ 40.0±5.0 31.0±15.0 20.0±10.0★ 35.0±5.0 40.0±20.0★

3 討論

本組觀察到在術(shù)后2周時(shí)Child A/B級(jí)患者的肝功能均較術(shù)前有明顯改善。雖然Child C級(jí)者肝功能損害較嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)較慢，但無(wú)肝性腦病和手術(shù)死亡發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，說(shuō)明斷流術(shù)對(duì)肝功能近期有影響。斷流術(shù)后肝功能的變化和患者年齡相關(guān)，年齡愈大術(shù)后肝功能損害愈重。分析原因?yàn)?(1)高齡者肝硬變病史長(zhǎng)，肝臟病損嚴(yán)重，代償能力差。(2)高齡者對(duì)于手術(shù)的耐受性低。(3)高齡者伴有其他臟器病變的較多，術(shù)后易于出現(xiàn)各種并發(fā)癥。根據(jù)本組病例發(fā)現(xiàn)斷流術(shù)后肝功能狀況和地區(qū)生活條件有密切相關(guān)性。一般城市患者較農(nóng)村患者療效好，經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越者的術(shù)后肝功能綜合指標(biāo)更好。所以營(yíng)養(yǎng)也是影響術(shù)后肝功能的一個(gè)不可忽視的困素。門(mén)脈高壓癥的原發(fā)疾病決定其不可逆性。各種手術(shù)只能解決諸如消化道出血等并發(fā)癥，對(duì)肝硬化本身是無(wú)能為力，固而斷流術(shù)對(duì)肝功能的維護(hù)作用也只是暫時(shí)的和相對(duì)性的，隨著術(shù)后時(shí)間推延。實(shí)質(zhì)上斷流術(shù)后肝臟損害仍呈進(jìn)行性發(fā)展，只是較分流術(shù)前相對(duì)緩慢而已，至少可以起到延緩肝臟損害的作用。因此斷流術(shù)在止血效果和維持肝臟營(yíng)養(yǎng)血管的灌流量方面的作用是值得重視的。

肝硬化門(mén)靜脈高壓癥在我國(guó)是常見(jiàn)病，其發(fā)病率及病死率仍居高不下，是危害我國(guó)人民生命健康的主要疾病之一［1］。隨著對(duì)肝硬化所致門(mén)脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)的研究，手術(shù)方式已不僅要降低門(mén)靜脈的壓力，而是更加注重于手術(shù)設(shè)計(jì)需更符合生理要求、生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期療效。既要保證可靠的止血功效，又要兼顧維持肝功能盡可能少受損害;也就是既要保證肝臟門(mén)脈的血供，又要確切地控制食道胃底曲張靜脈破裂出血，這種手術(shù)不是分流術(shù)，而是斷流術(shù)［2］。賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)操作簡(jiǎn)單，針對(duì)性強(qiáng)，適合于大出血病人的急診手術(shù)，但門(mén)脈高壓癥出血的患者大多比較危重，休克及肝功能損害導(dǎo)致一系列的問(wèn)題，即使斷流手術(shù)對(duì)肝臟的血供影響較分流術(shù)低，但肝硬化仍會(huì)繼續(xù)發(fā)展，從而成為術(shù)后出血和并發(fā)癥的基礎(chǔ)。大量統(tǒng)計(jì)數(shù)字說(shuō)明肝硬化患者中有40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底曲張靜脈的患者中有50%～60%可并發(fā)大出血，進(jìn)而危及生命［3］。因此對(duì)肝炎后肝硬化所致門(mén)靜脈高壓癥引起的食管胃底曲張靜脈破裂出血的患者，既要手術(shù)止血，又要盡可能地保護(hù)肝功能。

由于賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)有效地阻斷了胃脾區(qū)高血流狀態(tài)的門(mén)奇靜脈間的側(cè)支循環(huán)，這樣達(dá)到了局部降壓并阻斷了形成靜脈曲張的輸入靜脈，起到即刻止血的作用。從大量臨床實(shí)踐中，人們已認(rèn)識(shí)到門(mén)靜脈血液中的營(yíng)養(yǎng)因子，特別是胰腺血液中的胰島素和胰高糖素，直接進(jìn)入肝臟對(duì)維持正常肝臟組織結(jié)構(gòu)和生理功能起著極其重要的作用;門(mén)靜脈循環(huán)系中胃脾區(qū)的胃左靜脈壓力的升高是形成門(mén)靜脈高壓癥的根本原因。賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，離斷了賁門(mén)周?chē)芎?，壓力不是減弱，而是增高，正因?yàn)殚T(mén)靜脈壓力的增高，保證了入肝門(mén)靜脈血流的增加，從而有利于肝細(xì)胞的再生和功能的改善。賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)針對(duì)胃脾區(qū)，特別是胃左靜脈高壓的手術(shù)，目的性強(qiáng)，止血作用即刻而確切，而分流術(shù)雖說(shuō)使門(mén)靜脈壓力降低了，但肝臟不能獲取維持正常肝臟組織結(jié)構(gòu)和生理功能的營(yíng)養(yǎng)因子，不利于肝細(xì)胞的再生和其功能的改善。其次，許多腸道內(nèi)的氨被吸收后，部分或全部不再通過(guò)肝臟進(jìn)行解毒，轉(zhuǎn)化為尿素，而直接進(jìn)入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝，導(dǎo)致肝性腦病、肝性昏迷等。

賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，除了確切地控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，保證了肝臟門(mén)靜脈血流灌注外，還由于手術(shù)損傷較小，患者負(fù)擔(dān)小，手術(shù)病死率較低，而且其具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)條件較寬，對(duì)肝功能近期有改善，急癥止血率高和遠(yuǎn)期療效好的優(yōu)點(diǎn)，故宜于推廣和應(yīng)用。賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療門(mén)脈高壓癥引起的食管胃底曲張靜脈破裂出血，療效是確切的，積極采取手術(shù)止血不但可以防止再出血的發(fā)生，而且是預(yù)防肝昏迷的有效措施。

［1］陳孝平.應(yīng)重視門(mén)靜脈高壓癥外科手術(shù)方法的選擇［J］.臨床外科雜志，2007，15(3):150－151.

［2］裘法祖.處理門(mén)脈高壓癥并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂大出血行分流術(shù)還是斷流術(shù)［J］.實(shí)用外科雜志，1984，4(2):57.

［3］裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:1 349－1 361.

Disconnection procedure’s effects on hepatic function of patients with portal hypertension and study of hemostasia effect

Qi Jianping，Bi Xudong.Department of General Surgery，the People's Hospital of Fugou County，F(xiàn)ugou 461300，China

【Obstract】ObjectiveTo observe the disconnection procedure’s effects on hepatic function of patients with portal hypertension.MethodsA retrospective analysis of clinical data of forty cases with pericardial devascularization with splenectomy was made from January 2000 to December 2008 in our hospital，observation indices including hepatic function，hematischesisand rebleeding reasons.ResultsPericardial devascularization has no negative effect on liver function of patients with portal hypertension.The effect of postoperative hemostasia was obvious，the rate of hemostasia in emergency cases was 100 percents，which of long－term rebleeding was 10 percent，mortality was 5 percent.ConclusionPericardial devascularization could improve hepatic function effectively and had a obvious hemostasia effect for those patients with portal hypertension of hepatic cirrhosis complicated upper gastrointestinal hemorrhage.

Pericardial devascularization;Portal hypertension;Hepatic function;Hemostasia

R657.3+4

A

1007－8991(2012)05－0010－02

(收稿 2012－04－28)