顏偉 郭劍明 吳振啟 張菊根 李慧峰

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科，上海 201700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較

顏偉1郭劍明2吳振啟1張菊根1李慧峰1

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科，上海 201700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032）

目的:比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)（trans－ureteroscope lithotripsy，URL）治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效。方法:將130例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者按照手術(shù)方式不同分為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石組（MPCNL組）和經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)組（URL組），每組各65例。觀察兩組術(shù)后3～5d和術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果:MPCNL組術(shù)后3～5d和術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為92.31%和96.92%，URL組術(shù)后3～5d和術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為64.62%和84.62%，MPCNL組術(shù)后結(jié)石清除率顯著高于URL組（P＜0.05）。MPCNL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.67%，URL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.77%，2組無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論:MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效優(yōu)于URL，對(duì)于較大的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石MPCNL可作為首選的治療方法。

經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)（trans－ureteroscope lithotripsy，URL）和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的主要方法，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中URL中結(jié)石易返回腎臟，而MPCNL則術(shù)中并發(fā)癥較多。近年來復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科應(yīng)用以上兩種術(shù)式，對(duì)130例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將兩種術(shù)式的療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月—2011年12月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科共收治輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者130例，年齡18～85歲。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療無效，或未經(jīng)治療病程≥2個(gè)月；（2）結(jié)石位于第4腰椎椎體橫突水平以上，結(jié)石的直徑＞1.0 cm；（3）具有中、重度積水，且靜脈或者逆行腎盂造影顯示存在完全性或不完全性梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重凝血功能障礙、腎畸形、嚴(yán)重肥胖或結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻中任一項(xiàng)者。將130例患者分為MPCNL組和URL組，每組各65例。術(shù)前向患者充分說明兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)、操作步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。兩組患者之間的年齡、病程長(zhǎng)短、結(jié)石大小、結(jié)石近端輸尿管直徑以及腎盂間距等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 MPCNL組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，先于截石位將患側(cè)的輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管（F5）；后改俯臥位，腹部墊枕使腰背部處同一平面，于第12肋下在肩胛下線與腋后線選擇穿刺點(diǎn)，借助C型臂X線定位用18G腎穿刺針經(jīng)皮腎建立通道并置入導(dǎo)絲；用腎筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張至F16或 F18，留置peel－away鞘；Wolf F8/9.8輸尿管鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎內(nèi)，找到腎盂輸尿管交界處后推入peel－away鞘至交界處；如果輸尿管上段擴(kuò)張充分可將鞘推入輸尿管上段以利于取石。用氣壓彈道粉碎結(jié)石并將結(jié)石全部取出。術(shù)畢留置F6雙J管及腎造瘺管，3 d后復(fù)查泌尿系統(tǒng)腹部X線平片或B超，無結(jié)石殘留則拔除腎造瘺管，1個(gè)月后拔除雙J管。URL組:硬膜外麻醉患者后，取膀胱截石位，消毒鋪術(shù)巾，使Wolf F8/9.8輸尿管鏡在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，氣壓彈道碎石；如有結(jié)石沖回近端，用輸尿管異物鉗夾取，必要時(shí)再次予以碎石；術(shù)后予以留置雙J管和留置尿管，1 d后拔除尿管。術(shù)后1個(gè)月在膀胱鏡下拔除雙J管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后3～5 d和術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的比較

見表1。

表1 MPCNL組與URL組臨床資料的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后對(duì)兩組患者均隨訪30 d。MPCNL組并發(fā)癥發(fā)生率為24.67%（16/65），其中血尿6例，發(fā)熱4例，腎周積液2例，腰痛5例。URL組并發(fā)癥發(fā)生率為10.77%（7/65），其中血尿2例，發(fā)熱2例，術(shù)后尿痛3例。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石往往伴有不同程度的輸尿管梗阻、腎積水甚至腎積膿；而且由于結(jié)石刺激、繼發(fā)感染和機(jī)體對(duì)異物產(chǎn)生免疫反應(yīng)，嵌頓部位及附近輸尿管壁常發(fā)生炎性息肉或狹窄等。無論是結(jié)石的炎性息肉包裹還是輸尿管的炎性狹窄都為結(jié)石的進(jìn)一步治療帶來障礙。隨著微創(chuàng)手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式日益增多。MPCNL和URL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石均具有明顯療效，但各具優(yōu)缺點(diǎn)。URL操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷??；但在治療伴有腎積水的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石時(shí)，結(jié)石易移位，碎石可反流至腎盂或腎下盞；此外，由于腎臟和上段輸尿管具有一定的活動(dòng)性，受積水的腎臟和擴(kuò)張的輸尿管的影響，結(jié)石下段輸尿管容易扭曲、成角，腎積水越重角度越大，內(nèi)鏡進(jìn)輸尿管較困難，手術(shù)成功率較低。本研究中，URL組術(shù)后3～5 d和1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為64.62%和84.62%，較MPCNL組的結(jié)石清除率低，這與上段輸尿管迂曲或狹窄使內(nèi)鏡進(jìn)入相對(duì)困難、長(zhǎng)期嵌頓致結(jié)石周圍肉芽包裹和結(jié)石易返流入腎臟等有關(guān)。

MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石具有結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)，本研究中MPCNL組術(shù)后3～5 d和1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為92.31%和64.62%，顯著高于URL組，但其手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后的Hb變化較URL組顯著延長(zhǎng)或增高。MPCNL的適應(yīng)證范圍廣，可同時(shí)處理同側(cè)腎結(jié)石。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)［1－3］，MPCNL應(yīng)注意以下幾點(diǎn):（1）逆行插管時(shí)禁用暴力，到達(dá)結(jié)石位置即可，避免結(jié)石移位，應(yīng)用C型臂X線定位證實(shí)結(jié)石無移位；（2）如果結(jié)石完全嵌頓，直接用B超定位穿刺；（3）均以腎中后組盞或者上后組盞為目標(biāo)盞，鏡鞘容易進(jìn)入輸尿管上端，腎盞撕裂發(fā)生率小；（4）由于能墜入輸尿管的結(jié)石往往比腎結(jié)石體積小，因此擴(kuò)張達(dá)16F即可，剝皮鞘易于通過腎盞頸到達(dá)輸尿管上段結(jié)石部位；（5）剝皮鞘封堵嵌頓處以及逆行留置的輸尿管導(dǎo)管將結(jié)石限制，能有效防止結(jié)石游走，提高了結(jié)石清除效率。MPCNL的缺點(diǎn)為:（1）操作程序相對(duì)復(fù)雜，對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求相對(duì)高，費(fèi)用較高，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)或者基層醫(yī)院普及有一定困難；（2）處理位于第3腰椎以下結(jié)石時(shí)，要大角度擺動(dòng)輸尿管鏡，易造成腎實(shí)質(zhì)的撕傷引起大出血，且受肋骨的限制。

［1］Li X，He Z，Wu K，et al.Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy:the Guangzhou experience［J］.J Endourol，2009，23（10）:1693－1697.

［2］Zhu Z，Wang S，Xi Q，et al.Logistic regression model for predicting stone－free rate after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy［J］.Urology，2011，78（1）:32－36.

［3］Cheng F，Yu W，Zhang X，et al.Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones［J］.J Endourol，2010，24（10）:1579－1582.

Comparison of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Trans－Ureteroscope Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Incarcerated Stones

YAN Wei1GUO Jianming2WU Zhenqi1ZHANG

Jugen1LI Huifeng11.Department of Urology，Qingpu Branch of Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan U－niversity，Shanghai 201700，China；2.Department of Urology，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

Objective:To investigate the efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）and trans－ureteroscope lithotripsy（URL）in upper ureteral incarcerated stones.Methods:A total of 130 patients with upper ureteral incarcerated stones were divided into URL group and MPCNL group（n＝65）.The stone clearance rates were observed 3－5 day and 1 month after operation.Hemoglobin（Hb）was detected preoperatively and 3 day after operation，The complications were also observed.Results:The stone clearance rates of MPCNL group of postoperative 3－5 day and 1 month were 92.31%and 96.92%，respectively；and those of URL group were 64.62%and 84.62%，respectively.The rates of stone clearance in MPCNL group were significantly higher than those in URL group（P＜0.05）.The incidence of complications was 24.67%in MPCNL group，and 10.77%in URL group.There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P＞0.05）.Conclusions:The efficacy of MPCNL was significantly better than that of URL in the treatment of upper ureteral incarcerated stones.MPCNL can be the first choice for large ureteral segments incarcerated stones.

Trans－ureteroscope lithotripsy； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Upper ureteral incarcerated stones

R693＋.4

A