劉英

我國60歲以上人群高血壓患病率達49.1%，且以ISH為主要高血壓類型。因此積極優(yōu)化聯(lián)合治療老年ISH，已成為提高高血壓控制率和降低老年人群心血管事件發(fā)生率和死亡率的重要課題。本研究應用長效鈣通道阻滯劑左旋氨氯地平與卡托普利聯(lián)合及優(yōu)化聯(lián)合阿托伐他汀治療老年ISH，觀察不同藥物組合的降壓效果及其對血脂和心肌缺血的影響及療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2006年1月～2012年1月住院或門診老年ISH患者256例，其中男性156例，女性100例，平均年齡（67.5±5.52）歲。所有病例均符合2005年《中國高血壓防治指南》老年ISH診斷標準：即收縮壓≥140mmHg，舒張壓≤90mmhg（1mmHg=0.133kpa）。同時合并膽固醇（TC）升高的占37.5%，其中低密度脂蛋白（LDL-C）升高者占72.5%，ECG有ST段下降或T波改變（T波低平或倒置）。排除精神疾病、繼發(fā)性高血壓、肝、膽、胰、腎等疾病，以及嚴重急慢性軀體疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 將256例老年ISH患者平均分為4組。卡托普利組：卡托普利12.5mg（bid），如治療2周后血壓仍未降至正常，將卡托普利增加至（25～50）mg（bid）；左旋氨氯地平組：晨起頓服左旋氨氯地平2.5mg（qd）；聯(lián)合組：卡托普利12.5mg（bid）+左旋氨氯地平2.5mg（qd）；優(yōu)化組：在聯(lián)合治療組的基礎上加用阿托伐他汀10mg（qd）。共治療12周。

1.2.2 測量方法和觀察指標 分別在治療前和治療后1周、3周、6周、12周測量血壓、肝功能、腎功能、血脂，并進行ECG檢查。使用國產(chǎn)Mindray BS-300型全自動生化分析儀，以酶法測定TC、甘油三酯（TG），直接法測定高密度脂蛋白（HDL-C）和LDL-C?？崭寡獦颖揪鶠榭崭?0小時后留取。血壓測量時要求患者在室內(nèi)安靜休息10分鐘，坐位測量右側肱動脈血壓，連續(xù)測量4次，每次間隔2分鐘，取后3次平均值為結果并記錄。心率（HR）檢測要求患者室內(nèi)安靜休息10分鐘，坐位測量，計時1分鐘。

1.2.3 結果評定 有效：ISH下降10 mmHg以上，無效：ISH下降10 mmHg以下或無變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。所有計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析比較不同組間差異，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 4組患者的性別比例、年齡、治療前血壓和HR均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

2.2 降壓效果 四組治療后收縮壓和舒張壓均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后收縮壓比較顯示，聯(lián)合組收縮壓均值低于卡托普利組和左旋氨氯地平組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；優(yōu)化組收縮壓均值低于卡托普利組、左旋氨氯地平組和聯(lián)合組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3血脂及心率結果 4組治療后血脂各項指標較治療前均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療前后HR變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.4不良反應 四組治療前后肝腎功能變化無明顯差異，治療12周后頭脹、頭暈、胸悶、心悸、面部潮紅、口干、干咳等不適反應發(fā)生例數(shù)較少（分別有0～3例），且4組相比無明顯差異，沒有患者退出觀察。

表1 四組患者病例一般資料

表2 四組治療前后收縮壓和舒張壓水平（mmHg）

表3 四組治療前后血脂（mmol/l）與HR（次/分）的變化

在治療前有8例下肢浮腫、心肌供血不足，治療后血壓控制滿意、心電圖無ST-T異常改變、下肢浮腫消失而未用利尿劑，說明治療對心、腎功能也有保護作用?？ㄍ衅绽M：頭暈2例，頭痛1例，顏面潮紅1例，口干1例，干咳3例；左旋氨氯地平組：頭暈1例，頭痛2例，顏面潮紅1例，踝部水腫1例，口干1例；聯(lián)合組：頭痛1例，顏面潮紅2例，口干1例，干咳1例，心悸1例；優(yōu)化組：頭痛1例，口干1例，干咳1例，肝功異常1例。

3 討論

ISH是以收縮壓增高為主要特征的一種特殊類型高血壓，常見于60歲以上人群，其主要原因是動脈僵硬度增加，大動脈緩沖左心室射血產(chǎn)生的流量搏動和壓力搏動的能力下降，導致收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大。美國高血壓監(jiān)測和隨訪（HDFP）研究多元回歸分析，（60～69）歲的ISH患者收縮壓每增高1mmHg，其死亡率增加1%[1]。因此應當積極防治老年人ISH，并在降壓治療的同時考慮到多種危險因素對高血壓病和降壓治療的影響。本研究顯示，卡托普利單藥、左旋氨氯地平單藥、兩藥聯(lián)合及聯(lián)合阿托伐他汀優(yōu)化治療均可顯著地降低ISH患者的收縮壓，而不影響HR，與以往的研究報道[2,3]一致。

卡托普利為競爭性血管緊張素轉換酶抑制劑，可以降低血管緊張素的活性,減少血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的生成[4]，從而降低外周血管阻力，并通過抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留，通過干擾緩激肽的降解擴張外周血管，使血壓下降。另外，它還可活化成纖維細胞生長因子、血小板源促生長因子等，刺激血管和心肌細胞的生長。

苯磺酸氨氯地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑（鈣離子拮抗劑或慢通道阻滯劑）。心肌和平滑肌的收縮依賴于細胞外鈣離子通過特異性離子通道進入細胞。本試驗所選擇的左旋氨氯地平可抑制鈣離子跨膜進入平滑肌細胞和心肌細胞，降低外周血管阻力，從而降低血壓。

老年ISH常伴血脂異常，而血脂異常能夠增加心血管病發(fā)生風險。既往研究[5,6]提示，他汀類藥物可通過改善內(nèi)皮功能增強動脈彈性，包括上調(diào)內(nèi)皮源性一氧化氮合酶的表達，增加內(nèi)源性一氧化氮的合成和釋放，減少自由基的產(chǎn)生，抑制內(nèi)皮素生成，延緩或逆轉動脈粥樣硬化等。

本研究顯示，左旋氨氯地平和卡托普利兩藥單獨治療均可明顯降低血壓、血脂，若兩藥聯(lián)用療效明顯優(yōu)于單藥治療；而兩藥聯(lián)合再優(yōu)化聯(lián)合降脂加阿托伐他汀治療，療效強于兩藥聯(lián)合，且對肝腎功能無明顯影響。因此，卡托普利+左旋氨氯地平+阿托伐他汀是治療老年ISH的理想選擇，值得臨床推廣應用。

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