高勝利 鄒宇 羅仁忠 溫瑞金 彭嶠琛 謝小赳

中耳炎是嬰幼兒常見的耳科疾病，其發(fā)病率高，嬰幼兒在6月齡前第一次患中耳炎的累計發(fā)病率約為35%～85%，1歲時約為50%～96%，分泌性中耳炎在兒童最為常見［1］。有研究報道［2］，因聽力篩查未通過而接受聽力學診斷的嬰幼兒中，初診時傳導性聽力損失的比例高達34%，最終確認為傳導性聽力損失的比例為14.2%。因此，如何早期進行準確的診斷尤為重要。從二十世紀七十年代開始，226 Hz探測音鼓室聲導抗測試就已經(jīng)廣泛用于鑒別傳導性聾及感音神經(jīng)性聾，但有研究顯示其對嬰幼兒的敏感性低［1，3，4］，因此，高頻探測音尤其是1 000 Hz探測音鼓室聲導抗測試受到關注。嬰幼兒隨著年齡的增長，各個系統(tǒng)器官會發(fā)生相應的變化，聽覺系統(tǒng)亦不例外，尤其是1歲以內(nèi)其外耳和中耳的發(fā)育變化明顯。因此，探討1歲以內(nèi)嬰兒1 000Hz和226Hz探測音聲導抗隨年齡的變化很重要。本研究回顧性分析因聽力篩查未通過而轉(zhuǎn)診的1 306例（2 612耳）4天～2歲嬰幼兒的聽力學資料，統(tǒng)計其1 000Hz和226 Hz探測音聲導抗測試結(jié)果，分析兩者一致性，總結(jié)各月齡1 000 Hz和226 Hz探測音聲導抗測試評估中耳功能的準確性，為臨床選擇合適的探測音聲導抗測試提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 聲導抗2008年1月至2011年9月因聽力篩查未通過而轉(zhuǎn)至廣州市兒童醫(yī)院聽力?？凭驮\的1 306例（2 612耳）嬰幼兒為研究對象，其中男767例，女539例，年齡4天～2歲，平均5.24個月，其中0～月齡44 例（88 耳），1～月齡100 例（200耳），2～月齡255例（510耳），3～月齡278例（556耳），4～月齡144例（288耳），5～月齡110例（220），6～月齡90例（180耳），7～月齡62例（124耳），8～月齡44例（88耳），9～月齡40例（80耳），10～月齡56例（112耳），11～月齡41例（82耳），12～24月齡42例（84耳）。所有嬰幼兒均為足月出生且體重正常。

1.2 測試方法 所有對象均進行1 000 Hz和226 Hz探測音聲導抗測試、聽性腦干反應（ABR）及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）測試，所有測試均在隔聲屏蔽室進行，檢查前均用電耳鏡檢查耳道及鼓膜，并清除耳道耵聹，統(tǒng)計1 000 Hz和226 Hz探測音聲導抗測試結(jié)果，比較兩者的一致性。

ABR 測試儀器為美國nicolet誘發(fā)電位儀，受檢兒自然睡眠或10%水合氯醛催眠，記錄電極置前額發(fā)際，參考電極置同側(cè)乳突處，極間阻抗＜5kΩ，短聲刺激，帶通濾波100～3 000 Hz，分析時間10 ms，疊加2 000次。刺激聲起始強度為70dB nHL。記錄反應閾及刺激聲強度為90dB nHL 或103dB nHL時的波潛伏期。

DPOAE 測試儀器為美國GSI60 型耳聲發(fā)射儀，受檢兒自然睡眠或清醒安靜狀態(tài)，用兩個等強度的初始純音f1和f2為刺激聲，強度為70dB SPL，f2／f1為1.19，選擇2f1－f2點DPOAE值，共取8個頻率進行幅值測試，DPOAE 信號由計算機自動判斷并繪出DPOAE 聽力圖。其正常標準為：每個分析頻率點反應值應至少大于噪聲值3dB，觀察的8個頻率中至少有4個頻率通過即為正常。

鼓室導抗圖測試選用美國GSI－33 型中耳分析儀，受試者處于安靜或睡眠狀態(tài)，選擇合適嬰幼兒大小的專用耳塞封閉外耳道，1 000 Hz和226 Hz探測音聲導抗測試起始壓力為＋200dapa，終止壓力為－400dapa，壓力變化速度為50dapa／s，方向由正向負，繪制出鼓室導抗圖。

1.3 結(jié)果判定 鼓室聲導抗圖根據(jù)有無峰分為有峰（包括單峰、多峰及負峰）和無峰，如圖形為多峰則只計算峰值最大的峰。正常226 Hz鼓室導抗圖的標準為：有峰，靜態(tài)聲導抗值在0.3～1.6ml之間，峰壓為－100～＋100dapa范圍；226 Hz鼓室導抗圖分型為：正常的峰壓型為A 型，低峰型為As型，負壓型為C型，無峰型為B型。1 000Hz鼓室導抗圖的判定：連接圖形＋200dapa起點和－400dapa終點，以此為基線，依據(jù)基線上方峰值及峰壓對圖形進行分析；正常1 000 Hz鼓室聲導抗圖的標準為：有峰，峰值大于0.1 mmho，峰壓為－100～＋100 dapa范圍［5，6］；其余鼓室導抗圖均視為異常。

分析1 000Hz和226Hz探測音鼓室導抗圖一致性時以正常和異常為界，若兩者圖形均正?；虍惓r則判定為兩者結(jié)果一致，若其一正常，另一異常時則認為結(jié)果不一致。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 1 306 例（2 612 耳）嬰幼兒1 000 Hz和226 Hz探測音鼓室導抗圖一致性結(jié)果見表1?？梢?，6～、7～、8～、9～月齡組兩者有較高的一致性，達87.5%～92.74%，其余組一致性較低。

表1 各月齡段嬰幼兒1 000Hz和226Hz探測音鼓室導抗圖一致性比較（耳）

2.2 1 306例中，ABR 正常（反應閾≤30dB nHL，波Ⅰ潛伏期正常）、DPOAE 正常、且不伴聽力損失高危因素644例（1 208耳），其中男355例，女289例，這644例嬰幼兒1 000 Hz及226 Hz探測音聲導抗圖形結(jié)果見表2，可見1 000 Hz探測音鼓室導抗圖形中，小于6 月齡各組正常比例最高，均在90%以上，6～、7～、8～及9～月齡各組正常比例亦較高，在80.0%～83.33%之間，其余各組正常比例低；而各月齡組226Hz探測音鼓室導抗圖正常比例均較高，均在83% 以上。小于10 月齡各組間1 000Hz和226 Hz探測音鼓室導抗圖正常比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），≥10月齡各組226 Hz探測音鼓室導抗圖正常例明顯高于1 000 Hz探測音鼓室導抗圖（P＜0.05）。

表2 644例1 208耳聽力正常嬰幼兒各月齡段1 000Hz及226Hz探測音鼓室導抗圖比較（耳）

3 討論

研究表明，226Hz探測音聲導抗測試對于診斷成人和較大兒童中耳疾病有很好的作用［1］，而評估嬰幼兒中耳功能有較高的假陽性率［3，4］。Hunter［4］和Paradise［7］等報道226 Hz探測音聲導抗測試不適用于7月齡以下嬰兒，Baldwin［8］則認為21周齡以下嬰兒均需加做1 000Hz探測音聲導抗測試，而Meyer［3］提出6月齡以下的嬰幼兒使用高頻聲導抗檢測可減少假陰性率，黃麗輝等［9］則認為1歲以內(nèi)的嬰幼兒應該采用1 000 Hz探測音聲導抗測試中耳功能；也有學者研究報道［10］6月齡以下的嬰幼兒必須用1 000Hz探測音行聲導抗測試，6～9 月齡嬰幼兒則需1 000Hz和226Hz探測音聲導抗聯(lián)合應用，而9月齡以上嬰幼兒則應使用226Hz探測音行聲導抗測試。

多大嬰幼兒該選用1 000 Hz探測音聲導抗測試評估中耳功能，值得探討。從本文結(jié)果可見，小于6月齡正常聽力兒1 000Hz探測音聲導抗測試結(jié)果正常比例較高，達90%以上，而6 月齡以后隨著年齡增長正常比例下降，10月齡后正常比例降至60%左右；正常聽力兒小于6月齡時226Hz探測音聲導抗測試結(jié)果正常比例亦較高，與1 000Hz探測音聲導抗結(jié)果比較無統(tǒng)計學差異，與文獻報道一致。楊琨等［11］報道正常新生兒226Hz探測音鼓室導抗圖雙峰占96%，1 000 Hz探測音鼓室導抗圖單峰占90%；商瑩瑩等［5］對20耳中耳功能正常和30耳中耳功能異常嬰兒進行226Hz及1 000Hz探測音聲導抗測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)226 Hz 探測音的特異度為100%，靈敏度為0%；而1 000 Hz探測音測試的特異度為100%，靈敏度為75%。

本研究結(jié)果顯示小于6月齡正常聽力兒1 000 Hz和226 Hz探測音聲導抗測試圖形正常比例均高（且兩者無統(tǒng)計學差異），但本組所有小于6月齡嬰幼兒的1 000Hz和226Hz探測音聲導抗測試結(jié)果一致性卻較低?？紤]主要原因可能與本組部分患兒有中耳炎以及226 Hz探測音聲導抗評估嬰幼兒中耳炎敏感性低有關。已有較多研究報道226 Hz探測音聲導抗評估嬰幼兒及新生兒中耳功能時假陰性率高，而1 000Hz探測音聲導抗評估嬰幼兒中耳功能具有較高的敏感性和特異性。Paradise等［7］在嬰幼兒分泌性中耳炎的研究中觀察到小于7個月的患兒組中，與鼓膜切開術和耳鏡檢查相比，其低頻探測音鼓室導抗圖的敏感性僅為34.8%，特異性為85.7%。因此他提出7個月以下的嬰幼兒226 Hz探測音聲導抗測試中，異常鼓室導抗圖具有和年齡較大的受試者同樣的價值，而正常鼓室導抗圖沒有診斷價值。黃麗輝等［9］對CT 確診的77耳中耳炎和19耳正常的嬰幼兒行1 000 Hz和226 Hz探測音聲導抗測試，亦有類似發(fā)現(xiàn)?？紤]到嬰幼兒個體差異大，單純ABR 各波潛伏期診斷中耳功能異常欠準確，而本組大部分嬰幼兒缺乏顳骨CT 的資料，故暫時缺乏明確的中耳功能異常組，這是本研究的不足之處。

文中結(jié)果顯示1 000Hz和226Hz探測音聲導抗結(jié)果在6～10月齡段的一致性較高，達87.5%～92.74%，7～8月齡組最高，而在小于6月齡及大于等于10月齡段嬰兒的一致性較低；在大于等于10月齡時，正常聽力兒1 000Hz探測音鼓室導抗圖正常比例低，即準確性低，而226 Hz探測音鼓室導抗圖準確性高，這可能與嬰幼兒出生后外耳和中耳的發(fā)育特點以及聲導抗測試的原理相關。鼓室聲導抗是通過測量鼓膜外側(cè)聲能傳遞過程的變化來了解中耳的功能狀態(tài)，當以低頻探測音測量鼓室聲導抗時，中耳是以勁度作用為主的系統(tǒng)，質(zhì)量所起作用可以忽略；當以高頻探測音測試時，勁度對中耳系統(tǒng)聲導納的作用退居其次，質(zhì)量起決定作用［12］。嬰幼兒出生后1年內(nèi)，其外耳和中耳發(fā)生了一系列結(jié)構(gòu)的改變，如外耳道的大小和直徑的增加，以及骨性外耳道形成等，使其順應性降低，從而導致外耳道共振增益和共振頻率發(fā)生改變［13］。同時，出生后6 個月內(nèi)，中耳腔生長，從鼓膜到鐙骨底板的距離增加，乳突氣房氣化增加，從而導致中耳腔容積增加使鼓膜的順應性和控制低頻傳導方面受到重要影響。此外，出生時中耳腔中存在的羊水和間葉細胞可持續(xù)到生后5個月才逐漸消失［13］，這使嬰兒中耳總質(zhì)量較高，即出生后嬰兒中耳總質(zhì)量高，隨著年齡增加，中耳總質(zhì)量下降，鐙骨密度降低，聽骨鏈關節(jié)和鐙骨底板附著到前庭窗上的緊密度改變減少了抵抗力成分［13］。因此，嬰幼兒出生時，中耳總質(zhì)量較大，順應性差，勁度小，此時以質(zhì)量因素占主導（6月齡以下），隨著年齡增長，中耳總質(zhì)量下降，順應性增大，到一定年齡（6～10月齡）時兩者的作用相當，而當年齡進一步增長（大于10月齡），中耳順應性增大，勁度強，總質(zhì)量下降，此時勁度作用占主導。

綜上所述，用聲導抗評估嬰幼兒中耳功能時，6月齡以下嬰幼兒226Hz探測音假陰性結(jié)果高，應使用1 000 Hz探測音；6～10月齡嬰幼兒或許1 000 Hz和226Hz探測音均可選用，而大于等于10月齡嬰幼兒宜選用226Hz探測音。

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