中國(guó)醫(yī)改的“羅生門效應(yīng)”
　　2012會(huì)是世界末日嗎？也許對(duì)中國(guó)某些地方的醫(yī)生而言，這個(gè)答案是肯定的。3月下旬，哈爾濱的一位實(shí)習(xí)醫(yī)生被病人的一把尖刀刺死，而之后的網(wǎng)站調(diào)查中，60%的民眾卻表示“高興”，即使被刺死的那位醫(yī)生毫無(wú)過(guò)失。
　　仿佛預(yù)言一般，在襲醫(yī)案發(fā)生半個(gè)月前，《柳葉刀》2012中國(guó)?？纳缯摼椭赋觯骸案哔|(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)將會(huì)有助于改善未來(lái)的醫(yī)患關(guān)系?！彪s志認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)改成敗的關(guān)鍵之一是醫(yī)療專業(yè)人士的積極參與。
　　《柳葉刀》雜志誕生于1823年，得名于柳葉形的手術(shù)刀，“如拱形窗口，讓光亮透入，亦能切除陳雜”。這本歷史悠久的醫(yī)學(xué)期刊以在一些重大醫(yī)學(xué)議題上直言敢說(shuō)而聞名，它曾發(fā)表富有爭(zhēng)議的2003年美伊戰(zhàn)爭(zhēng)平民傷亡統(tǒng)計(jì)，其結(jié)果遠(yuǎn)高于伊拉克衛(wèi)生部及聯(lián)合國(guó)等的統(tǒng)計(jì)。2003年，雜志曾以“你晚上如何能入睡，布萊爾先生”為題，呼吁英國(guó)政府全面禁煙，文中說(shuō)到如果將煙草視為不合法的成癮性物質(zhì)，擁有煙草被視為一種犯罪，吸煙的人數(shù)一定會(huì)大幅下降。
　　2012年3月的中國(guó)?？恰读~刀》第三次出版以中國(guó)為主題的專刊，在?？霭婧蟮陌l(fā)布會(huì)上，《柳葉刀》高級(jí)執(zhí)行主編比爾?夏思格用“囍”字來(lái)表達(dá)這本國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊與中國(guó)的關(guān)系。比爾說(shuō)，“《柳葉刀》與中國(guó)研究者、臨床醫(yī)師和政策制定者的關(guān)系應(yīng)該是尊重和互利”，在今天的中國(guó)，來(lái)自醫(yī)學(xué)專業(yè)人士的意見(jiàn)正變得越來(lái)越重要。
　　全民醫(yī)保一直是個(gè)復(fù)雜的公共衛(wèi)生問(wèn)題，即使在《柳葉刀》的出生地英國(guó)。倫敦奧運(yùn)會(huì)開(kāi)幕式上，1200位醫(yī)生和護(hù)士走過(guò)體育場(chǎng)，擺出醒目的“NHS”——這個(gè)縮寫(xiě)所代表的是英國(guó)引以為傲的“國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系”。自1948年開(kāi)始，NHS為英國(guó)全體公民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，雖不乏爭(zhēng)議，但它仍是全球公認(rèn)的建立最早和覆蓋面最大的全民醫(yī)保系統(tǒng)。在中國(guó)特刊中，《柳葉刀》評(píng)價(jià)和總結(jié)的是自2009年開(kāi)始在中國(guó)進(jìn)行的醫(yī)改——這場(chǎng)改革將為這個(gè)國(guó)家?guī)?lái)一個(gè)怎樣的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、它的成績(jī)，以及隱憂。
　　雜志上，《柳葉刀》匯總和分析了中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查官方公布的數(shù)據(jù)，中國(guó)醫(yī)保覆蓋率從2003年的29.7%上升到了2008年的87.9%，以及2011年的95.7%。這是一幅令人振奮的圖景和一個(gè)相當(dāng)不錯(cuò)的成績(jī)——幾乎相當(dāng)于迅速達(dá)到了接近全民覆蓋的醫(yī)療保障水平。然而，就在2011年，《外交政策》上的一篇關(guān)于中國(guó)公共衛(wèi)生狀況的述評(píng)則描述了一個(gè)完全不同的場(chǎng)景——這里的預(yù)期壽命增長(zhǎng)緩慢、處理危險(xiǎn)隱患的努力微弱、忽視窮人和城市移民，以及幾乎不能獲得的醫(yī)療平等。基于此，《外交政策》得出了幾乎與《柳葉刀》完全相左的結(jié)論。
　　分析雙方所用的數(shù)據(jù)和證據(jù)，同樣是在《柳葉刀》上，美國(guó)的中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的主席Lincoln Chen和中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)駐京辦主任許東發(fā)表文章認(rèn)為：《柳葉刀》和《外交政策》均贊成中國(guó)在醫(yī)保覆蓋率上有了巨大的提升，也都同意中國(guó)在很多健康威脅因素的處理方面尚有不足——2011年，中國(guó)的住院醫(yī)保報(bào)銷比例大約在50%，有13%的家庭報(bào)告有災(zāi)難性的醫(yī)療支出；而在2009年醫(yī)療衛(wèi)生改革以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)在家庭總支出中所占的份額仍在持續(xù)攀升——這是兩本雜志都不否認(rèn)的事實(shí)。他們認(rèn)為，《外交政策》的文章也許是不夠客觀的，是基于對(duì)中國(guó)執(zhí)政系統(tǒng)一直以來(lái)的印象。他們也指出，中國(guó)應(yīng)該有更多衡量患者態(tài)度的醫(yī)療指標(biāo)，而不是簡(jiǎn)單的投入和產(chǎn)出。兩位作者稱這種現(xiàn)象為中國(guó)醫(yī)改的“羅生門效應(yīng)”，為此，他們提出了一個(gè)解決辦法：鑒于醫(yī)療改革的日益成熟，中國(guó)應(yīng)該考慮成立一個(gè)包括學(xué)者和利益相關(guān)者的獨(dú)立的委員會(huì)，通過(guò)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)來(lái)引導(dǎo)政策的調(diào)整以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革的成功。
　　中國(guó)有在質(zhì)量上引領(lǐng)世界學(xué)術(shù)的潛力
　　人物周刊:在2012年《柳葉刀》雜志中國(guó)特刊的發(fā)布會(huì)上，你曾用“囍”字來(lái)描述《柳葉刀》和中國(guó)的關(guān)系。我想知道的是，為什么你們這樣重視中國(guó)？
　　比爾：當(dāng)中國(guó)制定了到2020年將中國(guó)建設(shè)成科技強(qiáng)國(guó)的目標(biāo)時(shí)，《柳葉刀》像世界其他地方一樣注意到這一動(dòng)向，“中國(guó)具有不僅在數(shù)量上，而且在質(zhì)量上引領(lǐng)世界學(xué)術(shù)的潛力?！?br/>　　當(dāng)越來(lái)越多的研究從歐美轉(zhuǎn)移到亞洲時(shí)，對(duì)我們來(lái)說(shuō)，為作者提供本地化支持，并向他們學(xué)習(xí)重要的新進(jìn)展就非常重要。此外，中國(guó)正在努力解決很多醫(yī)療問(wèn)題，中國(guó)的解決方法，可能會(huì)為其他地方帶來(lái)啟示。凸顯本地化醫(yī)學(xué)進(jìn)展的內(nèi)容，可以方便我們與讀者分享這些進(jìn)展。
　　人物周刊：提到中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，?？赋觯袊?guó)在提高醫(yī)保覆蓋范圍方面進(jìn)步巨大，但高覆蓋背后，醫(yī)保的償付比例卻令人擔(dān)憂，病人在面臨重大疾病時(shí)的花費(fèi)仍然非?？捎^。我想知道，在一個(gè)醫(yī)保體系中，覆蓋率有多重要？另外，可否簡(jiǎn)要介紹一下英國(guó)的醫(yī)保體系如何達(dá)到了全民覆蓋？
　　比爾: 醫(yī)保覆蓋比例是個(gè)非常重要的指標(biāo)，到現(xiàn)在為止，全球大約有三十個(gè)國(guó)家通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到全民醫(yī)保（編者注：衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺最近說(shuō)，中國(guó)的基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了96%的人群，已經(jīng)跨入了具有全民醫(yī)保制度的國(guó)家行列）。在今5月的世界衛(wèi)生大會(huì)上，WHO總干事陳馮富珍表示：“全民醫(yī)療保險(xiǎn)是公共衛(wèi)生能提供的最強(qiáng)有力的一個(gè)概念。”像中國(guó)，或是像最近通過(guò)了醫(yī)療保險(xiǎn)法案的美國(guó)那樣，全世界的國(guó)家都在探索如何擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。
　　英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)條款是社會(huì)改革家威廉? 貝弗里奇爵士在1942年推動(dòng)的。貝弗里奇爵士確立了政府經(jīng)營(yíng)社會(huì)保險(xiǎn)體系的原則，用以對(duì)抗“貧窮、疾病、愚昧、骯臟和懶惰的巨大罪惡”。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）從1948年7月5日開(kāi)始運(yùn)行。其原則是醫(yī)療在支付時(shí)應(yīng)當(dāng)是免費(fèi)的，并且由中央政府提供資助。這意味著民眾根據(jù)臨床需要接受醫(yī)療，而這些醫(yī)療支出由向民眾收取的稅款支付。英國(guó)公民認(rèn)為NHS和這項(xiàng)醫(yī)療保健權(quán)利的原則是這個(gè)國(guó)家最有價(jià)值的財(cái)富之一。當(dāng)然，目前看來(lái)，像其他地方的政府一樣，英國(guó)的醫(yī)保體系面臨著多種挑戰(zhàn)，在開(kāi)支不斷上升、人均壽命提高，以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩的情況下，如何維持對(duì)醫(yī)療所需經(jīng)費(fèi)，是我們面臨的巨大的挑戰(zhàn)。
　　人物周刊：今天的中國(guó)，緊張的醫(yī)患關(guān)系經(jīng)常成為報(bào)紙頭條。今年已發(fā)生了多起襲醫(yī)事件，并有醫(yī)生因此身亡。我曾看過(guò)《柳葉刀》對(duì)中國(guó)醫(yī)生生存狀況的報(bào)道，您怎么看這些事件？另外，我們很想了解一下英國(guó)的醫(yī)生與病人之間是怎樣一種關(guān)系，從英國(guó)的醫(yī)患關(guān)系出發(fā)，您能否給中國(guó)一些建議？
　　比爾: 《柳葉刀》強(qiáng)烈譴責(zé)那些暴力襲醫(yī)事件，并提升對(duì)這些悲劇事件的關(guān)注度。不過(guò)解鈴還須系鈴人，尋求解決的方式還是需要中國(guó)自己的努力。對(duì)于緊張的醫(yī)患關(guān)系，我認(rèn)為最好的解決方案應(yīng)該是同時(shí)改善患者和醫(yī)生的處境，能夠同時(shí)提高治療結(jié)果和雙方關(guān)系。這些可以通過(guò)改善醫(yī)學(xué)教育、讓患者參與醫(yī)療政策決策的方式來(lái)達(dá)成。當(dāng)然，這些醫(yī)療決策需要的是基于證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)。對(duì)醫(yī)生而言，我個(gè)人希望見(jiàn)到他們的社會(huì)地位和受到的尊重通過(guò)提高專業(yè)技術(shù)水平、增加收入的方式獲得提升。
　　人物周刊：您剛才提到了基于證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)，我知道您是牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的會(huì)員，您可能也了解，中國(guó)仍流行著一些沒(méi)有堅(jiān)實(shí)證據(jù)證明的療法。能說(shuō)一下您對(duì)循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)的一些想法嗎？
　　比爾：循證醫(yī)學(xué)是指綜合考慮可獲得的最好的科學(xué)研究來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療決策。簡(jiǎn)而言之，這意味著醫(yī)療干預(yù)不是僅由醫(yī)生或患者的主觀偏好決定，它們需要在客觀考量利弊的基礎(chǔ)上作出。今天，好的資訊已然唾手可得，病人可以在某種程度上與醫(yī)生共同解讀它們，并以此共同分擔(dān)醫(yī)療決策的責(zé)任。使用證據(jù)堅(jiān)實(shí)的循證療法，醫(yī)患之間的信任也可以得到鞏固。
　?。ㄑC醫(yī)學(xué)離中國(guó)并不遙遠(yuǎn)，）許多整合臨床證據(jù)的綜述是由中國(guó)科學(xué)家做出的。然而，在中國(guó)，一些特殊的挑戰(zhàn)仍然存在，其中最重要的一個(gè)問(wèn)題是：一些中國(guó)國(guó)內(nèi)非常流行的療法卻缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。解決問(wèn)題的方法就是集中力量在這些缺失證據(jù)的研究上，這樣就可以使我們?cè)诨卮鹨恍?duì)臨床醫(yī)生和病人來(lái)說(shuō)很重要的問(wèn)題時(shí)更有底氣。
　　人物周刊：我的另一個(gè)問(wèn)題是關(guān)于中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)——中醫(yī)。對(duì)中醫(yī)，一部分人認(rèn)為，我們應(yīng)該用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方式來(lái)研究中醫(yī)，而另一些人則認(rèn)為中醫(yī)有它自己獨(dú)特的體系，并不需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方式的評(píng)估與證明。后者還認(rèn)為，廉價(jià)的中醫(yī)醫(yī)藥可以大幅降低醫(yī)療費(fèi)用。作為一個(gè)外國(guó)人，對(duì)中醫(yī)這個(gè)中國(guó)的爭(zhēng)議話題，您有怎樣的看法？
　　比爾：循癥醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)病人的獲益，而不考慮干預(yù)的手段?！读~刀》樂(lè)于出版那些改變醫(yī)療實(shí)踐的研究——無(wú)論那是對(duì)癥治療、行為療法、補(bǔ)充替代治療、手術(shù)、膳食還是傳統(tǒng)療法。例如重要抗瘧藥物青蒿素的發(fā)現(xiàn)，就是由毛澤東對(duì)中醫(yī)的支持促成的。青蒿素的有效性已經(jīng)被數(shù)個(gè)經(jīng)由標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的研究（包括隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)）所證實(shí)。
　　人物周刊：前不久，世界衛(wèi)生組織剛剛為中國(guó)衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺頒發(fā)了“世界無(wú)煙日總干事特別獎(jiǎng)”，您能就控?zé)熯@個(gè)話題談?wù)剢?？?jù)我所知，在中國(guó)，不少醫(yī)生是吸煙的。
　　比爾: 吸煙是可預(yù)防的過(guò)早死亡原因中最重要的一個(gè)，因此很多國(guó)家都考慮如何減少人口中的吸煙率。這在中國(guó)尤其是個(gè)大的問(wèn)題，因?yàn)槿?/3的煙草都是被中國(guó)人消耗掉的。中國(guó)有最大的煙草生產(chǎn)工廠，煙草生產(chǎn)帶來(lái)就業(yè)和稅收，使得問(wèn)題更為復(fù)雜。
　　對(duì)吸食煙草危害健康的早期研究是由英國(guó)醫(yī)生理查德?多爾爵士完成的，這些成果幫助醫(yī)學(xué)專業(yè)人士理解了煙草的危害。根據(jù)2007年發(fā)表的一篇綜述，英國(guó)醫(yī)生吸煙率為5%，相比之下中國(guó)醫(yī)生的吸煙率則高達(dá)32%。在英國(guó)，我們關(guān)心的問(wèn)題是年輕女性中上升的吸煙率，而中國(guó)則有著令人嫉妒的女性低吸煙率。
　　中國(guó)共產(chǎn)黨已經(jīng)在禁止高官之間贈(zèng)與或收受煙草禮品上樹(shù)立了優(yōu)秀的榜樣。我認(rèn)為，在這個(gè)決策背后的健康考量應(yīng)該被廣泛傳播，以便保護(hù)中國(guó)民眾免受煙草危害。一種辦法是像其他國(guó)家一樣在煙草包裝上使用大而醒目的警示標(biāo)志。
　　比爾? 夏思格
　?。˙ill Summerskill）
　　《柳葉刀》高級(jí)執(zhí)行主編，牛津大學(xué)偱證醫(yī)學(xué)中心的高級(jí)會(huì)員。他與CONSORT（報(bào)告臨床試驗(yàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）組織、考克蘭組織、美國(guó)食品和藥品監(jiān)督局以及世界衛(wèi)生組織合作，提高發(fā)展中國(guó)家的臨床研究設(shè)計(jì)、報(bào)道和質(zhì)量，以及促進(jìn)臨床研究到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。在《柳葉刀》，他參與管理雜志在亞洲的相關(guān)工作，曾多次拜訪中國(guó)，東南亞和日本的臨床醫(yī)生，并幫助建立了《柳葉刀》在北京的辦公