董國(guó)華 景 華 李德閩 李 忠東 申 翼 許 飚 姚 圣 劉燦輝 吳海衛(wèi)

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科，南京210002）

對(duì)肺部周圍型微小病灶依靠術(shù)前的影像學(xué)檢查往往難以定性。隨著胸腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的醫(yī)生和患者都傾向于選擇早期微創(chuàng)手術(shù)切除，以達(dá)到明確診斷和早期治療的目的［1］。然而，術(shù)中病灶的快速查找和精確定位一直是困擾臨床醫(yī)生的難點(diǎn)問題，尤其對(duì)于直徑≤1 cm且隱藏在臟層胸膜之下的微小病灶，甚至需要延長(zhǎng)切口，將手伸入胸腔進(jìn)行反復(fù)查找定位，這種手術(shù)操作不但失去了微創(chuàng)的意義，也容易出現(xiàn)誤判。Hybrid手術(shù)室將影像系統(tǒng)直接安裝于手術(shù)室中，與傳統(tǒng)手術(shù)設(shè)備相互整合，成像系統(tǒng)具備極大的操作靈活性，機(jī)架可以按照手術(shù)需要進(jìn)行調(diào)節(jié)走位，滿足多角度靈活的投照要求，手術(shù)人員也可以通過手術(shù)床旁的控制按鈕對(duì)患者體位、投射角度、曝光條件及時(shí)間進(jìn)行隨意調(diào)整，實(shí)現(xiàn)臺(tái)上醫(yī)生對(duì)病人體位和影像的實(shí)時(shí)控制［2，3］。2011年3月～2012年2月，我們利用胸部CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺金屬彈簧圈定位，在Hybrid手術(shù)室實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)下，對(duì)16例19處肺部微小病灶施行胸腔鏡手術(shù)，實(shí)現(xiàn)快速定位、準(zhǔn)確切除，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例。年齡39～78歲，（59.3±23.3）歲。無任何臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)13例，單純咳嗽3例。14例術(shù)前接受過正規(guī)抗炎治療但病灶無明顯縮小。病程＜1年7例，＞1年9例。共有肺內(nèi)小結(jié)節(jié)19枚，其中單肺葉單病灶13例，不同肺葉雙病灶3例（1例雙上肺葉病變，1例左上肺葉、左下肺葉病變，1例右上肺葉、右中肺葉病變）。12枚病灶直徑≤1 cm，7枚病灶1～2 cm。所有患者術(shù)前均行胸部X線攝片及CT檢查，其中12例行全身PET-CT檢查，影像學(xué)診斷傾向良性病變7例（炎性假瘤3例，纖維瘤2例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤2例），惡性病變5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心肺功能、凝血功能障礙，能夠耐受手術(shù)，術(shù)前診斷考慮惡性病變者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。

1.2 方法

術(shù)前當(dāng)日在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺。根據(jù)病灶的位置以及標(biāo)記方便而選擇仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位。常規(guī)CT掃描后選擇一層最佳取材層面確定穿刺點(diǎn)，然后用金屬標(biāo)志定位，在金屬定位處再做局部掃描，明確金屬標(biāo)志與病灶的相對(duì)位置關(guān)系，確定最佳穿刺點(diǎn)，在屏幕上測(cè)量穿刺點(diǎn)至病灶邊緣的直線距離和進(jìn)針角度，確定穿刺深度和進(jìn)針方向。當(dāng)穿刺針到達(dá)病變部位后，再做局部掃描確定穿刺針尖位于病灶邊緣，經(jīng)穿刺針在病灶處置入Cook栓塞微彈簧圈標(biāo)記定位（圖1）。病灶定位后將患者接入Hybrid手術(shù)室。雙腔氣管插管、全身麻醉。DSA透視確認(rèn)CT引導(dǎo)下放置的彈簧圈標(biāo)記位置，按照相應(yīng)肺葉切除的標(biāo)準(zhǔn)選擇切口放置trocar：如果病變位于上肺葉，于腋前線第3肋間、腋后線第9肋間設(shè)置操作孔，腋中線第7肋間設(shè)置觀察孔；如果病變位于中肺葉或下肺葉，腋前線第4肋間、腋后線第9肋間設(shè)置操作孔，腋中線第7肋間設(shè)置觀察孔，經(jīng)trocar置入胸腔鏡手術(shù)器械。胸腔鏡采用Storz高清腔鏡系統(tǒng)，在間斷多角度透視下，根據(jù)彈簧圈金屬標(biāo)記物與胸腔鏡操作器械的相對(duì)位置，在電視屏幕上胸腔內(nèi)實(shí)時(shí)影像的引導(dǎo)下，確定手術(shù)部位及范圍，在距病灶約3 cm距離處應(yīng)用強(qiáng)生60 mm直線型切割縫合器，對(duì)病變肺葉實(shí)施楔形切除，切除組織取出后即刻送快速病理。如果病理報(bào)告病變?yōu)榱夹?，則結(jié)束手術(shù)；如為惡性腫瘤，則在胸腔鏡下進(jìn)一步行相應(yīng)肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)分組清掃，切除組織送術(shù)后常規(guī)病理檢查。

圖1 金屬彈簧圈標(biāo)記定位肺部病變 A.左上肺病變；B.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入標(biāo)記彈簧圈

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間（從切皮安置胸腔鏡裝置到病灶切除并取出體外）15～42 min，（27.5±12.3）min。3例因分離胸腔內(nèi)粘連用時(shí)較長(zhǎng)，余13例很快定位病灶并順利切除，無切口延長(zhǎng)，無意外損傷，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)中快速冰凍診斷：良性病變9枚，惡性病變10枚。7例為良性病變，其中6例為單肺葉單處良性病變，1例右上、右中肺葉2處病變，快速病理為炎性假瘤，行右上、右中肺葉楔形切除術(shù)。9例為惡性病變，其中1例左上、左下肺葉雙病灶，上葉為結(jié)核性肉芽腫，下葉傾向腺癌，行上葉楔形+下葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)；1例雙上肺病變?yōu)轺[癌，行雙上肺病灶楔形切除；余7例為單肺葉單惡性病灶，在胸腔鏡下行相應(yīng)肺葉的肺葉切除術(shù)，并行縱隔淋巴結(jié)分組清掃。術(shù)后病理：良性病變9枚，包括炎性假瘤4枚、結(jié)核性肉芽腫2枚、肺良性纖維瘤1枚、硬化性血管瘤1枚、肺錯(cuò)構(gòu)瘤1枚；惡性病變10枚，包括腺癌3枚、細(xì)支氣管肺泡癌2枚、腺瘤伴惡性變1枚、鱗癌4枚。1例單側(cè)單病灶女性腺癌早期縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/11），余8例共清掃102枚淋巴結(jié)，均未見轉(zhuǎn)移，所有惡性病變患者支氣管切緣均陰性。9例病程＞1年者中，5例病理證實(shí)為惡性。術(shù)前影像考慮良性病變11枚，術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性7枚、惡性4枚，陰性預(yù)測(cè)值63.4％（7/11）；術(shù)前傾向惡性8枚，術(shù)后病理檢查證實(shí)為惡性6枚、良性2枚，陽性預(yù)測(cè)值75.0％（6/8）；術(shù)前影像學(xué)診斷和病理診斷準(zhǔn)確率68.4％（13/19）。快速冰凍和術(shù)后病理的符合率為100％。無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡。術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，（4.4±1.7）d。2例良性病變術(shù)后失訪，14例術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，平均6.4月，9例惡性病變未見轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著全民健康意識(shí)的逐步增強(qiáng)和影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，肺部微小病灶的檢出率明顯提高，其中有很大部分屬于早期惡性腫瘤，有些良性病變也存在進(jìn)一步惡變可能［4］。本組術(shù)后病理惡性病灶占52.6％（10/19），其中1枚（5.3％）病灶是良性病變基礎(chǔ)上的惡性變。因此，目前對(duì)于肺部微小占位性病灶，越來越多的醫(yī)生和患者都傾向于選擇早期微創(chuàng)手術(shù)切除，以達(dá)到明確診斷和早期治療的目的［1，5］。

盡管應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行肺部周圍型小病灶微創(chuàng)切除，已被普遍認(rèn)為是準(zhǔn)確、有效、理想的方法，但在手術(shù)過程中如何準(zhǔn)確、快速確定病灶的具體位置和切除范圍，幾乎是所有的外科醫(yī)師在做胸腔鏡治療時(shí)都遇到過的問題，尤其當(dāng)臟層胸膜無明顯改變，腫物體積較小且包埋于肺實(shí)質(zhì)中時(shí)，定位更為困難［6］。有時(shí)為了尋找病灶，不得不擴(kuò)大切口，利用手指伸入創(chuàng)口，對(duì)病肺進(jìn)行反復(fù)觸摸、探查，不僅增加了病人的創(chuàng)傷，甚至還會(huì)有定位不準(zhǔn)、切除標(biāo)本陰性的情況發(fā)生。術(shù)前采用腫物內(nèi)注射美藍(lán)、硬化劑、同位素或留置穿刺導(dǎo)絲等方法進(jìn)行定位，術(shù)中通過器械或手指觸摸、X線透視、超聲定位等方法，均取得了一定的效果，但仍存在定位范圍不夠精確、術(shù)中定位標(biāo)志移動(dòng)等問題。

利用術(shù)前病灶CT引導(dǎo)下穿刺金屬彈簧圈定位和現(xiàn)代化的Hybrid手術(shù)室，可以實(shí)現(xiàn)微小病灶的精準(zhǔn)切除。本組病例均在手術(shù)當(dāng)日行術(shù)前胸部CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位，在病灶處放置用于血管內(nèi)栓塞用的金屬彈簧圈作為標(biāo)志物。由于彈簧圈體積小，表面有摩擦力，短時(shí)間留置于肺組織中，不會(huì)因呼吸運(yùn)動(dòng)而改變位置，在雙腔插管機(jī)械通氣、病肺壓縮的情況下仍然可以保持位置不變，也基本不受手術(shù)器械適度牽拉的影響。由于穿刺定位后很快手術(shù)，可以有效防止因胸腔穿刺而造成的出血或氣胸等副損傷。由于整個(gè)操作過程不對(duì)腫物進(jìn)行穿刺抽吸或過度牽拉揉搓，可以有效避免因操作引起的腫瘤種植或轉(zhuǎn)移，病灶處的金屬彈簧圈也不會(huì)引起病灶附近組織炎癥反應(yīng)而對(duì)病理診斷造成干擾。

定位完成后，立即將病人接入Hybrid手術(shù)室進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。手術(shù)全部使用雙腔氣管插管，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要控制患側(cè)肺的萎陷或膨脹程度。安置好胸腔鏡系統(tǒng)后，通過對(duì)術(shù)野透視角度的調(diào)整進(jìn)行觀察，借助實(shí)時(shí)、多角度、三維影像技術(shù)，結(jié)合卵圓鉗對(duì)病變肺組織的輕輕推擠或夾提，可以很迅速找到由彈簧圈所標(biāo)示的病灶，明確病變的部位和范圍，精確定位胸腔鏡下的切割器縫合，切除病灶并取出標(biāo)本。Hybrid手術(shù)室的實(shí)時(shí)影像技術(shù)和胸腔鏡手術(shù)圖像的相互配合，為外科醫(yī)生提供了良好的手術(shù)視野，為手術(shù)提供了術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)，操作變得簡(jiǎn)單、迅速、準(zhǔn)確，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中為探明病灶而進(jìn)行的反復(fù)上提肺組織而使病灶與標(biāo)記物分離，造成腫物的不完全切除或誤切除的可能，大大提高了手術(shù)效率和成功率。

綜上所述，對(duì)于肺部周圍型微小病灶，術(shù)前在胸部CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，以金屬彈簧圈做病灶定位標(biāo)記，然后在Hybrid手術(shù)室中，利用X線實(shí)時(shí)影像技術(shù)行胸腔鏡手術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)微小病灶的快速、精準(zhǔn)定位和有效切除，具有安全、方便、易于操作的優(yōu)點(diǎn)。Hybrid手術(shù)室的建立和實(shí)時(shí)影像技術(shù)保障下的精準(zhǔn)手術(shù)治療，是未來外科發(fā)展的一個(gè)重要方向。

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