夏紅利 譚 最俞建平 蔡冠軍陳潤(rùn)浩 朱艷艷

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科，上海200540）

超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張由于操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、療效較好有取代下肢靜脈曲張其他治療方法的發(fā)展趨勢(shì)［1］?，F(xiàn)將2009年10月～2011年4月武漢大學(xué)中南醫(yī)院血管外科（432例）和復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院（130例）無超聲引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化治療562例下肢靜脈曲張報(bào)道如下，以供臨床治療參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組562例（613條），男178例，女384例。年齡18～84歲，平均53.4歲。雙側(cè)51例，左側(cè)218例，右側(cè)293例。病程6個(gè)月～21年，中位時(shí)間5.3年?；贾R床癥狀按CEAP［2］法分期：C2期493條，C3期2條，C4期98條，C5期14條，C6期6條。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①按CEAP法［2］分期為C2～C6期；②6個(gè)月內(nèi)無心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞、中風(fēng)等疾病；③深靜脈通暢，若疑有深靜脈瓣膜功能不全進(jìn)一步彩超排除深靜脈阻塞性疾?。ㄈ缪ㄐ纬珊筮z綜合征等）。

1.2 方法

1.2.1 聚桂醇泡沫硬化劑的制作 1％聚桂醇（Laurom acrogol，陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445），10 ml/支。20 ml注射器抽取10 ml室內(nèi)空氣，反復(fù)緩慢推送注入聚桂醇安瓿瓶?jī)?nèi)，制作硬化泡沫，肉眼至泡沫大小均勻時(shí)，吸取10 ml泡沫至注射器，將針頭留置于瓶上，再將含泡沫硬化劑的注射器與6號(hào)頭皮針相連，進(jìn)行泡沫硬化注射。

1.2.2 硬化注射方法取半坐臥位。在大腿中上部扎一止血帶，于最靠近隱股靜脈連接處的曲張靜脈較明顯處，進(jìn)行靜脈穿刺，緩慢推入泡沫硬化劑，可見曲張靜脈內(nèi)藍(lán)色血液逐漸隨泡沫硬化劑的進(jìn)入而消退，必要時(shí)緩慢按摩曲張靜脈。一般中等大小的曲張靜脈在2 min之內(nèi)觸摸即變成硬化條索狀。待其變硬后松弛止血帶，立即尋他處進(jìn)行注射，注射第2處時(shí)可不使用止血帶。若治療過程中注射器內(nèi)泡沫大部分消退，則將其注入安瓿瓶?jī)?nèi)重新制作，注入的空氣量酌情減少。術(shù)中若出現(xiàn)咳嗽、頭暈、頭痛等癥狀時(shí)停止注射，咳嗽患者靜坐數(shù)分鐘即可緩解。

1.2.3 術(shù)后處理 治療前被告知需要2個(gè)療程。泡沫硬化劑注射完畢后立即穿上彈力襪，大步行走半小時(shí)，囑其2 h內(nèi)不可開車、靜坐等。1周內(nèi)24 h穿彈力襪，1周后白天穿上，晚上脫下，彈力襪使用時(shí)間不少于1個(gè)月。給予地奧司明片口服，2片/次，3次/d，術(shù)后服用1周以上。1周后復(fù)查或進(jìn)行第2療程。第2療程術(shù)后處理同第1療程。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)我們腔內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）下肢靜脈曲張經(jīng)驗(yàn)及泡沫硬化治療經(jīng)驗(yàn)，將治愈標(biāo)準(zhǔn)定義為：1周后曲張靜脈觸診均變成硬條索狀，未觸及軟的曲張靜脈，3個(gè)月后患者未訴有明顯曲張靜脈。

2 結(jié)果

562例（613條）2個(gè)療程療后均治愈（表1）。602條患肢（98.2％）1個(gè)療程后治愈；11條患肢（1.8％）2療程治療后治愈，其中1條患肢因術(shù)后未按要求穿彈力襪第1療程效果欠佳，在第2個(gè)療程后按要求穿彈力襪而治愈。治療后C5、C6期患者在3個(gè)月后潰瘍愈合，色素沉著不同程度減輕。2例單側(cè)患肢治療后出現(xiàn)注射口水泡，發(fā)生率0.4％（2/562）；5例靜脈炎，發(fā)生率0.9％（5/562），對(duì)癥處理后消退；57例注射治療過程中或后出現(xiàn)干咳，發(fā)生率10.1％（57/562），停止注射半臥位深呼吸后癥狀消失；并發(fā)癥發(fā)生率12.3％（69/562）?；颊呶闯霈F(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道的頭痛、頭暈和一過性視力障礙等并發(fā)癥。562例術(shù)后3個(gè)月隨訪均未訴有明顯曲張靜脈，硬條索狀治療靜脈觸診較治療時(shí)軟化。

表1 聚桂醇泡沫硬化劑下肢靜脈曲張治療結(jié)果

3 討論

下肢靜脈曲張目前治療方法有剝脫手術(shù)、射頻消融、EVLT［3］、硬化劑治療等。常規(guī)的外科剝脫術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)；射頻消融、EVLT治療創(chuàng)傷相對(duì)較小，EVLT能使靜脈內(nèi)膜和中膜層破壞使得靜脈閉合［4］，美容效果好，但對(duì)于小的曲張靜脈及迂曲比較嚴(yán)重的靜脈不容易操作（根據(jù)我們EVLT治療經(jīng)驗(yàn)，因光纖維的彎曲程度有限）。超聲引導(dǎo)下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單易行，療效較好。泡沫硬化治療的方法源自1944年的Orbach［5］，但是由于當(dāng)時(shí)沒有找到合適的硬化劑使其一直處于不受重視和輔助治療的地位。隨著泡沫硬化劑polidocanol的出現(xiàn)，超聲引導(dǎo)的泡沫硬化治療近年來在西方國(guó)家成為有效的治療手段，有替代其他靜脈曲張治療方式成為常規(guī)治療的趨勢(shì)。

泡沫硬化治療的原理是將變性劑（即硬化注射劑）與適量氣體混合，產(chǎn)生微泡沫，注射入曲張靜脈。由于曲張靜脈本身存在返流，再加上氣體泡沫有一定的氣栓作用，使氣泡在曲張靜脈內(nèi)不易隨血流運(yùn)動(dòng)至深靜脈，硬化劑使內(nèi)皮細(xì)胞破壞［6，7］，血管痙攣，附壁血栓形成，血管閉合，最終形成纖維條索并逐漸軟化。氣體的加入本身在血管內(nèi)減少了破壞性硬化劑的用量，同時(shí)加大硬化劑的血管接觸面積。由于在靜脈內(nèi)注入了氣體及使用破壞性硬化劑，使這二者成為操作并發(fā)癥的主要原因。研究表明適量的氣體并不會(huì)造成問題，使用CO2和O2替代空氣作為硬化氣體能減少并發(fā)癥［8～10］。超聲引導(dǎo)泡沫硬化劑的注射使泡沫硬化劑注射準(zhǔn)確、安全，減少了并發(fā)癥。

我們從2009年開始使用聚桂醇制作泡沫硬化劑，在無超聲指導(dǎo)下治療下肢靜脈曲張獲得了確切的療效。治療初期我們也在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行治療，這種操作需要超聲技術(shù)，同時(shí)需要2人以上。超聲下我們發(fā)現(xiàn)手法有時(shí)并不能完全阻止泡沫通過隱股靜脈連接處進(jìn)入深靜脈，而且操作技巧要求較高。我們觀察到的這一結(jié)果也見于文獻(xiàn)［11］。后來我們體會(huì)患者（特別是隱股靜脈瓣無返流患者）治療時(shí)處于半臥位，在大腿處扎一止血帶，并從上部的曲張靜脈開始治療，并發(fā)癥發(fā)生率低，效果同樣較好，而且操作更簡(jiǎn)單，不需要進(jìn)行超聲引導(dǎo)和壓迫隱股連接處，不過需要一定操作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于大隱靜脈隱股瓣膜存在返流時(shí)可能不能完全封閉住主干，這時(shí)可以局麻下小切口結(jié)扎主干。我們對(duì)存在隱股瓣膜返流患者同無返流患者同樣處理，目前未見復(fù)發(fā)情況。在制作泡沫時(shí)，泡沫直徑越小越均勻，硬化劑的活性表面越大效果越好，國(guó)外多采用Tessari［12］技術(shù)制作泡沫，但是該類泡沫需要制作后立即使用。我們使用20 ml注射器直接使用空氣制作泡沫，再通過6號(hào)頭皮靜脈針注入，針的直徑也使得泡沫容易達(dá)到要求，更為簡(jiǎn)單。注入的泡沫硬化劑不超過10 ml［13］，但是我們體會(huì) 10 ml并不是硬性規(guī)定，隨曲張靜脈直徑和個(gè)體差異而定。

治療的并發(fā)癥有淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、干咳、一過性視覺障礙、頭暈、局部皮膚壞死、過敏反應(yīng)等［14，15］，但是發(fā)生率極低。我們遇到的最常見的并發(fā)癥是干咳，當(dāng)患者出現(xiàn)干咳時(shí)說明有部分泡沫硬化劑到達(dá)肺應(yīng)停止注射，半臥位深呼吸，必要時(shí)吸氧，一般經(jīng)過數(shù)分鐘后自行緩解。絕大多數(shù)患者在1個(gè)療程后曲張靜脈完全閉合。術(shù)后的彈力襪的使用必須按要求，彈力繃帶的使用本身有助于靜脈曲張形成的潰瘍面愈合［16］，本組1例因不按要求穿彈力襪而閉合效果較差進(jìn)行第2療程治療，按要求使用后完全閉合。術(shù)后立即行走和服用血管藥物地奧司明1周能預(yù)防深靜脈血栓形成。對(duì)于個(gè)別過于粗大的嚴(yán)重的靜脈曲張，由于治療劑量較大，我們分2個(gè)療程處理，或者用EVLT閉合主干，術(shù)后再用泡沫硬化劑封閉曲張側(cè)支。

泡沫硬化治療適應(yīng)于各種無深靜脈阻塞疾病的下肢靜脈曲張患者，由于能形成氣泡和血栓，故對(duì)于6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死、中風(fēng)患者，肺動(dòng)脈栓塞及血液高凝狀態(tài)患者等治療應(yīng)慎重。泡沫硬化治療對(duì)全身血液內(nèi)環(huán)境影響較?。到y(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)）［17］，泡沫硬化劑進(jìn)入血管后由于能沿血管腔流動(dòng)行進(jìn)，能達(dá)到常規(guī)外科手術(shù)和EVLT治療不能到達(dá)的部位，效果更好。對(duì)于較廣泛的小的曲張靜脈，手術(shù)及EVLT均有局限性，但是泡沫硬化治療不受限制。同時(shí)泡沫硬化治療由于經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單（門診即可進(jìn)行）、療效較好，患者容易接受，既可作為主要治療手段，也可作為其他方法的輔助治療方式。

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