摘要：圍繞真實典型病例、醫(yī)囑及護理工作過程來設置學習內(nèi)容及教學過程，通過自主學習、小組討論、師生討論及運用大腦風暴法、角色扮演法、案例分析法等多種方式方法教學，以期達到提高學生綜合職業(yè)能力的目的。
　　關鍵詞：工作過程；情境教學；評價
　　課程改革開展一年多，通過對內(nèi)科護理學習領域20多個學習情境約150多學時教學實踐和不斷總結(jié)研究，對以工作過程為導向的課程改革有了較深刻的認識和理解，對專業(yè)課改的方向更明確，已逐步探索出符合校情和學情的有效的課程改革的教學模式。本文就工作過程為導向的情境教學模式及其評價做了探討。
　　一、教學模式設計思路
　　圍繞真實典型病例、醫(yī)囑制訂完整的護理工作過程，通過角色扮演練習，對照評價標準評價，再把過程性知識形成問題反饋，達到加深疾病認識和理解，提高學生綜合職業(yè)能力的目的。模式以突出學生自主學習，小組、師生合作討論為特點，以工作過程方法化和成果展示為重點。
　　二、教學過程：以支氣管擴張病人護理為例
　　1.老師把疾病重點問題結(jié)合多媒體精講點拔，通過多媒體把典型體征展示出來，如大量膿痰、咯血，通過圖解闡明疾病的發(fā)病過程、預后。
　　2.布置工作任務
　　情景一：朱女士23歲，反復咳嗽，咯大量膿痰伴咯血15年，加重2天入院。15年前病人患麻疹后咳嗽遷延不愈，常伴有黃色膿痰，每日40～50ml，夜間體位變動或清晨起床后癥狀加重，間有少量咯血，曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)抗生素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復發(fā)作，多以勞累，受涼為誘因，自服抗生素可緩解。2天前淋雨后癥狀加重，痰量增多，每日150～200ml伴臭味，咯血約100ml，輕度胸悶伴發(fā)熱。病人十分恐懼，擔心咯血危及生命，故盡量忍住咳嗽。護理體驗：T38℃，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清，口唇無發(fā)紺。左下肺呼吸音粗，可聞及中等量水泡音。心率90次/分，律齊。無杵狀指（趾）。胸部X線顯示左下肺紋理增粗，紊亂，呈卷發(fā)樣陰影，陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。臨床初步診斷為支氣管擴張。
　　問題：分析病例（老師引導），運用大腦風暴法針對病例列出獨立性護理措施（學生）（提示：結(jié)合病例情況從環(huán)境、休息體位、飲食、飲水、給氧、病情觀察內(nèi)容、保持呼吸道通暢、保持大便通暢、皮膚護理、口腔護理、出院指導選出）
　　情景二：醫(yī)生對上述患者進行處理，下達醫(yī)囑如下：
　　長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑
　　內(nèi)護常規(guī) 血常規(guī)
　　一級護理 血型及血交叉配合實驗
　　半流質(zhì)飲食 垂體后葉素注射液5單位
　　床邊備吸引器 25%G·S注射液40ml
　　安絡血10mg im Bid 靜推（慢15～20′）
　　體位引流 纖維支氣管鏡，冰.09%氯
　　鹽酸氨溴索 30mg Tid 化鈉注射液灌洗
　　頭孢拉定 1g
　　5%葡萄糖注射液100ml/1次/6小時
　　問題：（1）說出醫(yī)囑中各項治療、輔助檢查措施的目的，治療原則、主要措施是哪些？（學生獨立，學材指導）
　?。?）根據(jù)執(zhí)行醫(yī)囑原則及治療的重要性對上述醫(yī)囑進行排序。（治療性護理措施）（小組討論，老師指導）
　?。?）把治療性護理措施和依從性護理措施組合并排序，列出最佳護理工作過程。
　　3.自主學習→小組討論、師生討論→列出最佳護理工作過程
　　經(jīng)各小組及師生討論分析，該病例首要護理問題有清理呼吸道無效、有窒息的危險，結(jié)合執(zhí)行醫(yī)囑的原則，對該患者當前最佳護理工作過程是：讓患者舒適側(cè)臥位→對患者進行健康評估→指導有效咳嗽、胸部叩擊排痰→心理指導→通知醫(yī)生查看患者→遵醫(yī)囑，垂體后葉素注射液5單位加25%G·S注射液40ml靜推（慢15～20′）→安絡血10mg im Bid→協(xié)助醫(yī)生進行纖維支氣管鏡，冰.09%氯化鈉注射液灌洗→血常規(guī)→血型及血交叉配合實驗→頭孢拉定1g加入5%葡萄糖注射液100ml/1次/6小時→鹽酸氨溴索30mg Tid→多飲水→半流質(zhì)飲食指導→口腔護理→床邊備吸引器理→執(zhí)行各項護理過程中動態(tài)觀察咳嗽、咳痰、咯血及生命征的變化。
　　4.各小組通過工作過程設立仿真工作場境，角色扮演展示護理工作過程
　　解說員：解說護理過程
　　護士1：按工作過程計劃實施護理
　　病人：表演主要臨床表現(xiàn)并適時向護士提問
　　家屬：協(xié)助護理及適時提問
　　醫(yī)生：檢查主要體征，說出主要治療原則及下達醫(yī)囑
　　護士2：與護士1做好交接班
　　觀察員：組內(nèi)觀察員、組外觀察員、教師
　　5.對照表1評價標準評價
　　6.反饋：對工作態(tài)度、方法、技能、知識進行反饋，即把工作過程獲取知識形成問題并反饋，形成問題的形式，見表2。
　　三、教學效果
　　1.學生獲得的代表性的工作方法、態(tài)度、經(jīng)驗成果
　?。?）工作方法：如學生給缺鐵性貧血患者發(fā)放口服鐵劑過程，因口服鐵劑有胃腸道反應，需在餐中服用，應怎樣與患者溝通效果才比較理想呢？學生思考后先問患者準備吃飯沒有，吃什么飯，如吃粥，指導患者先吃半碗，再按醫(yī)囑的要求口服補鐵劑，如無惡心嘔吐等不適感，再把飯吃完；又如計劃對患者強調(diào)缺鐵性貧血病因治療的重要性，思考在什么時機指導最好呢？思考后學生安排在給患者口服雷尼替丁時，說明這個藥是本病治療最重要的藥，通過抑制胃酸分泌治療消化性潰瘍的慢性失血，從而達到治療缺鐵性貧血病因治療的目的，強調(diào)患者應按醫(yī)囑堅持服藥；又如對某些患者進行心理護理以解除焦慮心理，怎么做呢？學生思考后得出可通過細致的病情觀察及時把好轉(zhuǎn)情況告知患者，可緩解患者及家屬的焦慮心理。對消化性潰瘍并大出血患者進行保持情緒穩(wěn)定和暫停飲食的指導，應選擇在什么時機效果更好呢？思考后選擇在給患者肌肉注射止血藥時，同時告知患者保持情緒穩(wěn)定、暫時禁食也有利于止血這些知識，患者會更自覺保持情緒穩(wěn)定和禁食。
　?。?）態(tài)度：在同學的角色表演時，學會尊重同學的角色表演勞動，學會互相鼓勵，在老師同學點評時能虛心接受善意的批評，在制訂工作計劃和實施工作時能細心考慮到患者的心理感受來制訂及實施計劃。學生喜歡師生點評，虛心請教。
　　（3）經(jīng)驗：如給患者叩背排痰時怎樣做才有效呢？經(jīng)反復操練后體會到拍背拍至患者產(chǎn)生咳嗽動作即提示力度合適、有效，悟出叩背成功的關鍵是力度的掌控；又如給患者指導預防措施時在什么時機最好呢？學生想到許多病人是好了傷疤忘了痛，得出應在病人疼痛剛消失時及時進行健康指導更有效，患者更重視；給腎盂腎炎患者宣教多飲水的作用時選擇在給患者頭部冰敷時告知患者多飲水，有利于降溫排毒，有利于止疼痛，患者更易接受，記得更牢；對大多數(shù)患者來說，住院后都想盡快得到醫(yī)護人員的及時治療和護理，如醫(yī)囑出來之后應盡快給患者藥物治療，第一次用藥時患者的期望值較高，應重視第一次用藥護理的過程，很多患者都有藥到病除的心理；發(fā)藥時先指導用藥目的，再指導注意事項和不良反應更合理。
　　2.學生自主學習能力明顯加強，積極性高，對每次課都很重視，能自覺對照評價表對自己進行形成性評價。通過表2啟發(fā)，學會形成問題方法（工作過程+內(nèi)容=問題），提問質(zhì)量明顯加強。學生思考問題能力及悟性更強。
　　四、對教學模式的評價及反思
　　1.對教學模式的評價，見表3。
　　從表3結(jié)果看出，開展的教學模式符合工作過程導向教學標準要求，顯現(xiàn)出教學模式已具有鮮明的特征。
　　2.反思
　　由于對基于工作過程系統(tǒng)化的課程改革教學模式的理解和認識還不夠全面，教學過程某些環(huán)節(jié)仍有待于進一步改進，各情境教學形成性評價及終結(jié)性評價標準仍需進一步完善。
　　3.體會
　　難點：整體工作過程評價體系。
　　重點：工作過程的設計、布局、演練、討論、細化。
　　4.建議
　　適用傳統(tǒng)教學的強化訓練階段。課改的某些課次最好能安排專業(yè)人員攝錄課堂實況，有利于進一步總結(jié)研究。
　　參考文獻：
　　[1] 趙志群.職業(yè)教育工學結(jié)合一體化課程開發(fā)指南[M].北京：清華大學出版社，200