[摘要]目的 對比兩種術式治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 分別應用半髖置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者72例及78例，比較兩種術式的療效。 結(jié)果 PFNA組手術時間、出血量、引流量及早期并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于半髖組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01），半髖組患肢負重時間、髖關節(jié)功能優(yōu)良率及晚期并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 半髖置換適用于骨質(zhì)疏松嚴重、內(nèi)科疾病少、身體情況好的患者，但早期并發(fā)癥較多；對于身體素質(zhì)差、內(nèi)科疾病多的患者，可選擇PFNA治療，但晚期并發(fā)癥多，應注重抗骨質(zhì)疏松治療及適當延長患肢負重時間。

[關鍵詞] 半髖關節(jié)置換；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0156-03

股骨粗隆間骨折是臨床常見的創(chuàng)傷疾病，保守治療因長期臥床導致肺部感染、褥瘡、下肢靜脈血栓、泌尿系結(jié)石等嚴重并發(fā)癥[1]已不被提倡，目前手術治療已達成共識。高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者多伴有嚴重骨質(zhì)疏松和多種內(nèi)科疾患，骨折多為粉碎性，極不穩(wěn)定，對于其手術方式及內(nèi)固定物的選擇爭議較多，是臨床治療難點之一[2]。本文回顧性分析2010年1月～2012年1月在我院分別應用半髖置換術及防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折75例，對比兩種手術方式的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2012年1月高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者共150例，應用半髖置換術治療72例，其中男32例，女40例，年齡70～93歲，平均81.5歲。應用PFNA治療78例，其中男36例，女42例，年齡74～96歲，平均85.8歲。按Evans分型，半髖組：Ⅲa型24例，Ⅲb型36例，Ⅳ型6例，V型6例。PFNA組：Ⅲa型28例，Ⅲb型36例，Ⅳ型8例，V型6例。兩組患者的性別、年齡分布、骨折分型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 半髖置換術方法[3] 半髖置換術行改良髖關節(jié)外側(cè)切口，從臀中肌前中1/3進入，暴露并切開髖關節(jié)囊，截骨取頭，盡量保留大、小粗隆骨折塊及附著筋膜，將大、小粗隆復位后，用鋼絲進行固定，擴髓滿意后，安放遠端塞，骨折未累及小粗隆時，選用普通股骨柄假體，骨折累及小粗隆時，選用加長型股骨柄假體，調(diào)和骨水泥注入髓腔，將假體柄插入髓腔，安裝雙極頭，復位活動髖關節(jié)滿意后，依次縫合關節(jié)囊及各層，切口內(nèi)置負壓引流管。

1.2.2 PFNA治療方法[4] 將患者置于牽引床上，C臂下閉合復位，骨折端位置滿意后，從股骨大粗隆頂點向近端沿股骨縱軸行長約4 cm的切口，切開臀中肌后，于大粗隆頂點中后1/3方向打入1枚導針，緊沿導針開口擴髓，沿導針插入PFNA主釘，C臂透視下調(diào)整深度至滿意后，在瞄準器導向下，在股骨頸內(nèi)打入導針，導針位置以C臂透視正位處于股骨頸中下1/3，側(cè)位處于股骨頸中央為標準，測量旋轉(zhuǎn)刀片長度，打人旋轉(zhuǎn)刀片并加壓鎖定，瞄準器導向鎖定遠端螺釘，鎖入尾帽。逐層縫合，切口內(nèi)置負壓引流管。

1.2.3 術后處理 術后積極處理內(nèi)科系統(tǒng)疾病，預防性抗感染，48～72 h拔除引流管，術后第2天指導患者坐起及下肢肌群的等長收縮鍛煉，術后第3天指導患者床上行髖屈伸活動，術后1周扶雙拐患肢不負重行走活動，患肢負重時間根據(jù)骨折愈合情況決定。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、手術出血量、術后引流量、患肢開始負重時間，術后2周內(nèi)觀察傷口感染、靜脈血栓、坐骨神經(jīng)損傷、并發(fā)內(nèi)科疾病或原有內(nèi)科疾病加重等早期并發(fā)癥，術后6個月觀察假體松動、PFNA松動或斷裂、主釘切割脫出、異位骨化、再骨折、髖內(nèi)翻等晚期并發(fā)癥；術后1年按Harris評定標準[5]評價髖關節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)+標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較采用秩和檢驗，P < 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

PFNA組手術時間、手術出血量、術后引流量均小于半髖組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01），患肢開始負重時間大于半髖組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），髖關節(jié)功能優(yōu)良率較半髖組低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1；PFNA組早期并發(fā)癥發(fā)生率高于半髖組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），晚期并發(fā)癥發(fā)生率低于半髖組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，即Evans分型中的Ⅲ型、Ⅳ型和逆粗隆間骨折（V型），在老年人中最為常見，約占髖部骨折的31%～51%[6]，高齡患者多合并多種內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、腦血管病、肝腎功能不全等，其機體代償與應激能力低，對麻醉及手術的耐受力差，術后產(chǎn)生并發(fā)癥的機率大，同時高齡患者常有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)對內(nèi)固定的把持力不足，易導致內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻畸形，肢體傷殘較高[7]。因此，手術方式的選擇要根據(jù)患者的年齡、身體狀況、基礎疾病、骨折類型和內(nèi)置物生物學特性等綜合因素考慮[8]。

對于高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，由于轉(zhuǎn)子區(qū)內(nèi)常呈粉碎骨折，失去支撐力，復位后極不穩(wěn)定，同時因為骨質(zhì)疏松的存在，髓外系統(tǒng)的偏心位固定方式難以達到有效的固定強度。髓內(nèi)系統(tǒng)由于具有中心性固定、力臂短、可閉合復位、操作簡單、組織損傷小等優(yōu)點，更多地用于治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[9]。PFNA是目前應用較多的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[8]。PFNA主釘有6°外翻角設計，便于插入股骨髓腔，打入主釘后只需在股骨頸打入l枚螺旋刀片，遠端再擰入1枚鎖釘即可完成操作，減少了手術時間，而且閉合復位減少了出血量，降低了手術風險。但隨著臨床的廣泛應用，PFNA也出現(xiàn)了螺旋刀片切出股骨頭頸、髖內(nèi)翻畸形、斷釘、再骨折等多種并發(fā)癥[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA組手術時間、手術出血量、術后引流量均優(yōu)于半髖組，且早期并發(fā)癥發(fā)生率低，2例因患肢活動時間較晚，并發(fā)靜脈血栓，無一例出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)科疾病加重或并發(fā)新的內(nèi)科疾病等，說明PFNA手術創(chuàng)傷小，操作簡便，對機體影響小，手術風險較小；但PFNA組晚期并發(fā)癥發(fā)生率較高，6例PFNA主釘切割脫出，6例髖內(nèi)翻畸形，4例再骨折，究其原因，主要考慮與患者骨質(zhì)疏松嚴重、且患肢過早負重有關，因此，術后及時抗骨質(zhì)疏松治療改善骨質(zhì)量，適當延長負重時間，更有利于避免晚期并發(fā)癥的發(fā)生。

正是為了避免內(nèi)固定物的松動及對骨質(zhì)的切割、不能早期負重活動等弊端，骨水泥假體開始漸漸應用于臨床[11]。半髖置換術中可有效固定大小粗隆骨折塊、重建股骨距，同時，骨水泥型假體還能夠使粗隆間骨折塊早期穩(wěn)定地粘附于骨水泥上，恢復股骨近端骨皮質(zhì)的完整，特別是股骨矩的完整，達到良好的近端支撐[12]，選用長柄股骨假體還可使應力分散，降低了假體單位面積的承載負荷，更有利于早期的關節(jié)活動及負重。但髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷大、風險高、圍手術期出血多并且伴隨眾多的并發(fā)癥，如脫位、感染、假體周圍骨折、假體松動或需二次翻修手術等[13-15]，另外，骨水泥反應在關節(jié)置換術中也并不鮮見，這些并發(fā)癥使半髖關節(jié)置換術的應用也受到一定的限制。

本研究結(jié)果表明，半髖組術后1年髖關節(jié)功能優(yōu)于PFNA組，說明半髖置換能有效減少內(nèi)植物并發(fā)癥的發(fā)生率，更利于術后關節(jié)功能恢復；半髖組患肢開始負重時間短于PFNA組，表明骨水泥型假體能夠提供比內(nèi)固定更好的初始穩(wěn)定性；半髖組晚期并發(fā)癥發(fā)生率較低，4例在假體外側(cè)出現(xiàn)異位骨化，無一例出現(xiàn)假體松動、下沉，說明骨水泥型假體在提供長期穩(wěn)定性方面較內(nèi)固定更有優(yōu)勢；但半髖組早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，8例原有腦梗塞或冠心病加重，4例出現(xiàn)中度貧血，2例傷口感染，考慮半髖置換術創(chuàng)傷較大，出血量多，疼痛、失血導致血壓、心率的變化，進而誘發(fā)或?qū)е滦哪X血管疾病加重，且患者高齡，機體代償能力差，術后患者處于應激狀態(tài)，抵抗力低下，易導致傷口感染。

綜上所述，PFNA及半髖關節(jié)置換術治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折各有自身的優(yōu)劣勢，對于骨質(zhì)疏松程度較輕、內(nèi)科疾患較多、身體素質(zhì)相對較差的患者，PFNA更適用。在積極預防治療內(nèi)科疾病的同時，必須重視抗骨質(zhì)疏松治療，并適當延長患肢負重時間；半髖關節(jié)置換術更適用于伴有嚴重骨質(zhì)疏松、無嚴重內(nèi)科疾患、身體素質(zhì)較好的患者。我們在臨床上應該根據(jù)患者身體狀況、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度等多個方面綜合考慮，選擇合適的治療方法。

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（收稿日期：2012-07-22）