[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療食道固有肌層腫瘤的療效和安全性。 方法 對胃鏡及超聲胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的來源于食道固有肌層的腫瘤應(yīng)用IT刀、HOOK刀、Ⅰ型海博刀進(jìn)行ESD治療。 結(jié)果 12例來源于食道固有肌層的腫瘤全部完整剝離，腫瘤直徑0.5～3.0 cm。組織學(xué)診斷為9例平滑肌瘤，2例間質(zhì)瘤，1例平滑肌肉瘤。沒有發(fā)生穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有12例患者隨訪1～12個月，無一例復(fù)發(fā)。免疫組化結(jié)果：本組12例CD34為17.4%陽性，CD117為17.4%陽性，Vimentin為73.9%陽性。 結(jié)論 ESD是治療食道固有肌層腫瘤的安全、有效方法，在提供完整的病理學(xué)診斷資料同時還可以完整切除病變。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；腫瘤；胃腸道間質(zhì)瘤

[中圖分類號] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0024—02

Endoscopic submucosal dissection of esophageal submucosal tumors originating from the muscularis propria layer： report of twelve cases

JING Yuanming YANG Feiying YE Minfeng TAO Feng

Department of Gastrointestinal Surgery， Shaoxing People's Hospital， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To study the curative effect and safety of ESD in the treatment of muscularis propria tumor in esophagus. Methods IT knife， HOOK knife and hybrid knife were applied in the ESD treatment of muscularis pmpria tumor in esophagus revealed in the examinations of gastroendoscope and ultrasound gastroendoscope. Results The muscularis propria tumors with a diameter of 0.5—3.0 cm in esophagus of 12 cases were wholly removed. 9 cases of leiomyomas， 2 cases of stromal tumors， and one case of leiomyosarcoma were histologic diagnosed， respectively. No perforation or bleeding was found. All the 12 patients were followed up for 1 to 12 months and there was no relapse. The immunohistochemical results showed that CD34 and CD117 of 12 cases were 17.4% positive， Vimentin 73.9% positive. Conclusion The ESD treatment for muscularis pmpria tumor in esophagus is reliable curative effect， it can not only wholly remove the tumors， but also provide pathological proves for reference.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection （ESD）； Tumor； Gastrointestinal stromal tumors

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是目前最常用的大面積病變切除方法，已成為消化道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段，并廣泛用于上消化道，特別是胃。在日本，ESD已被確立為上消化道惡性腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。由于食道壁層相對較薄，并缺乏漿膜層保護(hù)，技術(shù)要求高，操作不慎將出現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，國內(nèi)開展相對較晚，經(jīng)驗不足。本文回顧了ESD方法的實例和臨床應(yīng)用，探討食道固有肌層腫瘤切除方法，通過病理及免疫組化分析腫瘤來源及分型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年9月～2011年11月浙江省腫瘤醫(yī)院住院患者共完成12例食道固有肌層ESD手術(shù)，其中男7例，女5例，年齡26～73歲（平均57.4歲）。腫瘤平均直徑1.7 cm（0.5～3.0 cm）。所有病例均經(jīng)胃鏡、超聲胃鏡檢查明確腫瘤來源于食道固有肌層，ESD術(shù)前簽署知情同意書，告知可能獲得的益處和風(fēng)險。

1.2 器械

Olympus GIF—XQ260型電子胃鏡；Olympus EndoEcho EU—M2000超聲內(nèi)鏡；ERBE hybrid knife和COOK IT knife，D201系列透明帽，內(nèi)鏡用注射針、三爪異物鉗、活檢鉗、鈦夾和異物網(wǎng)籃等和APC 200氬離子凝固器。

1.3 方法

術(shù)前鎮(zhèn)靜、解痙。全麻后常規(guī)插入內(nèi)鏡尋找確定病變部位，用海博刀距病灶外緣2 mm處點狀電凝環(huán)形標(biāo)記切除范圍，于病灶邊緣標(biāo)記點由遠(yuǎn)及近多點黏膜下層注射，每次注入含少量美藍(lán)、1：10 000的腎上腺素的甘油果糖約2 mL，以使病灶周邊明顯隆起，沿標(biāo)記點外側(cè)緣應(yīng)用HOOK刀切開病變周圍部分黏膜，再使用IT刀深入切開黏膜下層，腫瘤四周被充分切開后，使用IT刀、HOOK刀剝離腫瘤與深層固有肌層粘連，術(shù)中間斷黏膜下注射，完整切除病變。創(chuàng)面若為少許滲血，予0.8%去甲腎上腺素液沖洗、熱活檢鉗鉗夾，若為明顯射血，可用氬離子血漿凝固術(shù)（APC）、切開刀或鈦夾夾閉止血等。創(chuàng)面較大病例術(shù)畢用鈦夾連續(xù)夾閉創(chuàng)面。切除標(biāo)本進(jìn)行病檢。術(shù)后禁食3 d，常規(guī)使用抗生素和止血藥物，觀察腹部體征及有無出血等。

1.4 隨訪

術(shù)后隨訪12例患者，隨訪期1～12個月（平均3.5個月），復(fù)查內(nèi)鏡和EUS，創(chuàng)面2～3個月基本愈合，無病變殘留和復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

患者ESD時間為25～145 min，平均80 min。腫瘤大多數(shù)（6例，50%）位于食管下1/3，其次為食管中段（4例，33.3%），食管上段較少（2例，16.7%）。腫瘤直徑為0.5～3.0 cm（平均1.7 cm）。組織學(xué)診斷為9例平滑肌瘤，2例間質(zhì)瘤，1例平滑肌肉瘤。免疫組化結(jié)果：本組12例CD34為17.4%陽性，CD117為17.4%陽性，Vimentin為73.9%陽性。ESD治療中創(chuàng)面均有少量出血（<50 mL），均經(jīng)電凝、APC和止血夾成功止血。所有病例術(shù)后均收住入院，平均住院時間5.3 d（3～12 d）。所有患者無穿孔發(fā)生，術(shù)后無管腔狹窄出現(xiàn)。

3 討論

平滑肌瘤是食管黏膜下良性腫瘤中最常見的類型，發(fā)生于食管各段[2]。即使從組織學(xué)上診斷為食管平滑肌瘤，隨著腫瘤緩慢生長、體積變大，也可出現(xiàn)臨床癥狀和并發(fā)癥。即使發(fā)現(xiàn)腫瘤很小，也可能是惡性腫瘤的最初階段。胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一種來源于胃腸道原始間質(zhì)細(xì)胞的未定向分化的非上皮性腫瘤，不同于平滑肌瘤，有多向分化潛能，目前認(rèn)為所有的間質(zhì)瘤都具有惡性或潛在惡性的生物學(xué)傾向。GIST約2/3發(fā)生于胃，極少數(shù)發(fā)生于食道。本組間質(zhì)瘤發(fā)生率達(dá)17.4%，CD34及CD117均陽性表達(dá)，提示食道間質(zhì)瘤發(fā)生率較高，可能與以往檢查及治療手段導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)率低有關(guān)。組織學(xué)檢查是明確食管黏膜下腫瘤的唯一方法，原則上食管黏膜下腫瘤應(yīng)該切除。

ESD由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）發(fā)展而來，是近年來被應(yīng)用于臨床的一項新的微創(chuàng)治療技術(shù)。日本專家Gotoda T等[3]1999年首先報道了使用IT刀進(jìn)行病變的整體黏膜下切除，即ESD。于2003年正式命名ESD。ESD適用范圍廣泛，對于較大范圍的復(fù)雜腫瘤切除具有整塊切除率高、復(fù)發(fā)率較小等優(yōu)點，不但實現(xiàn)了大面積病變的整塊切除，并且提供了準(zhǔn)確的病理分期。

以往認(rèn)為來源于消化道固有肌層腫瘤進(jìn)行內(nèi)鏡治療容易發(fā)生穿孔，因而被列為禁忌，一般不主張剝離切除。何俊堂等[4]報道18例胃固有肌層ESD穿孔發(fā)生率為17%。但隨著超聲內(nèi)鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，術(shù)前可準(zhǔn)確判斷腫瘤與固有肌層的相對位置，ESD器械的改進(jìn)及操作技術(shù)的進(jìn)步也有助于預(yù)防穿孔的發(fā)生。本組12例食道固有肌層腫瘤行ESD治療，所有病灶均一次性完整剝離成功，術(shù)中未發(fā)生穿孔。我們體會術(shù)前超聲內(nèi)鏡定位極為重要。如腫瘤僅附著于食道環(huán)形肌，經(jīng)黏膜下注射后可與肌層完全分離，可完整剝離病變。若腫瘤累及食道縱行肌，則位置較深，剝離較為困難，應(yīng)選擇與縱行肌粘連面積較小、估計穿孔范圍不大的病例，剝離過程中反復(fù)黏膜下注射，多用鉤形刀提拉操作進(jìn)行電切分離，同時應(yīng)做好鈦夾縫合修補穿孔的準(zhǔn)備。若腫瘤與縱行肌大范圍粘連或貫穿固有肌層全層，則穿孔不可避免，應(yīng)放棄ESD手術(shù)，選擇外科手術(shù)治療。腫瘤大小也是影響切除的重要因素，我們認(rèn)為<3.0 cm的腫瘤完整切除可能性較大。Hyun JH等[5]報道用內(nèi)鏡下黏膜切開腫瘤摘除術(shù)切除直徑為7.5 cm的食管黏膜下腫瘤。此外，有報道指出腫瘤向腔內(nèi)生長對完整切除意義重大[6]，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查是首選，術(shù)中剝離黏膜下層后出現(xiàn)灰白色瘤體是腔內(nèi)生長的直接證據(jù)，我們觀察的結(jié)果也佐證了以上觀點。

綜上所述，ESD是治療食道固有肌層腫瘤的一種安全、有效的方法。但食道固有肌層腫瘤ESD操作難度大，技術(shù)要求高，需由具備嫻熟內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)并具有一定ESD臨床實踐經(jīng)驗的專業(yè)人員來完成。目前食道ESD還處于臨床起步階段，有關(guān)臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎開展。由于可部分取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，因而具有廣闊應(yīng)用前景，該項技術(shù)也會逐步成熟和完善。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 王曉宇，袁群. 胃腸鏡下常見病形態(tài)學(xué)診斷與病理[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：24.

[3] Gotoda T，Kondo H，Ono H，et al. A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation—tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions： report of two cases[J]. Gastrointest Endosc，1999，50（4）：560—563.

[4] 何俊堂，李政文，堯登華，等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃底固有肌層腫瘤18例臨床分析[J]. 西南軍醫(yī)，2011，13（2）：194—195.

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[6] 蘇魯，王偉，潘洪珍，等. 食管黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡下切除術(shù)[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（9）：1531—1535.

（收稿日期：2012—05—29）