蔡耀慶， 韓廣森， 張 健， 劉遠廷

當前外科手術仍是治療結腸癌的首選方法[1]。2009年Hohenberger等[2]首次報道了完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision,CME)。CME概念的提出，進一步規(guī)定和明確了所要遵循的根治性切除原則，即直視下銳性分離、保持臟層筋膜(系膜)的完整性，于確切的根部高位結扎營養(yǎng)血管。West等[3]經(jīng)研究也認為CME可以切除更多的淋巴結，進一步改善患者的預后。我科自2011年10月起在右半結腸CME的基礎上，采用以回結腸靜脈為標記中線入路并左手控制技術自下而上處理腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)，并與同期實施以腸系膜上靜脈為標記中線入路的右半結腸切除術作對照研究?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組18例，對照組20例，術前均行纖維結腸鏡活檢明確診斷，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移。觀察組男10例，女8例；年齡36～79(平均56.5±7.8)歲；低分化腺癌1例，中分化腺癌12例，高分化腺癌3例，黏液腺癌2例；腫瘤直徑≤5 cm 14例，腫瘤直徑>5cm 4例；回盲部腫瘤6例，升結腸腫瘤12例；術后TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例。對照組男8例，女12例；年齡39～74(平均58.7±6.4)歲；低分化腺癌2例，中分化腺癌15例，高分化腺癌2例，黏液腺癌1例；腫瘤直徑≤5 cm 15例，腫瘤直徑>5 cm 5例；回盲部腫瘤5例，升結腸腫瘤15例；術后TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期5例，Ⅲ期12例。兩組上述臨床資料差異比較無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 (1)觀察組：①采用正中或右側旁正中切口進腹，探查明確無遠處轉移及腫瘤的可切除性。②在橫結腸預點切斷大網(wǎng)膜，上方至胃網(wǎng)膜血管弓并沿胃網(wǎng)膜右血管弓向右清掃幽門下淋巴結。③以直線切割閉合器切斷橫結腸，并向下切開橫結腸系膜無血管區(qū)至結腸中血管根部附近。④沿回腸預切除點以直線切割閉合器切斷回腸。⑤自腸系膜上靜脈左側打開腸系膜上靜脈血管鞘，由下向上骨骼化腸系膜上靜脈，依次切斷回結腸血管，右結腸血管，并清掃主淋巴結(如圖1)。⑥行Kocher切口，在左手控制下清掃腸系膜上靜脈根部和胰腺下緣淋巴結并切斷胃結腸靜脈干和結腸中血管(有時為副右結腸血管)并清掃淋巴結(如圖2)。⑦沿Toldt筋膜自內(nèi)向外游離右半結腸完整切除標本。⑧回腸橫結腸吻合。(2)對照組：手術操作按參考文獻[4]的方法進行。

圖1 自下而上處理SMV

圖2 左手自Kocher控制SMV根部

1.3 評價方法 對觀察組及對照組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目及術中并發(fā)癥等進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，兩組樣本均數(shù)比較用t檢驗，臨床病理學資料采用計數(shù)資料的χ2檢驗，兩組術后病理分期在各個組間差別采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組與對照組平均手術時間分別為(46.7±6.3)min及(106.5±12.7)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術中平均出血量分別為(55.8±9.4)mL和(60.5±11.5)mL，兩組淋巴結清掃數(shù)目分別為(11.4±5.5)個和(10.2±4.7)個，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。此外，兩組術后平均住院時間差異亦無顯著性(P>0.05)。觀察組無腸系膜上靜脈損傷病例，對照組2例患者出現(xiàn)腸系膜上靜脈損傷，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目及住院時間的比較

3 討論

目前，右半結腸切除術主要有兩種方法：側方入路與中線入路，劉寶善等[4]通過對照研究發(fā)現(xiàn)，后一種方法可增加5年生存率，降低肝轉移發(fā)生率，其采取自SMV根部由上向下先處理SMV的手術方式，該入路法具有血管解剖明確、淋巴清掃徹底等優(yōu)點。由于直接自根部處理SMV清掃第3站淋巴結，而導致其缺點是技術要求高、操作難度大、不易于暴露、容易損傷血管、不利于臨床推廣[5]。

我們在行右半結腸CME時，首先切斷橫結腸及回腸，將SMV右側需要切除的部分視為一個整體處理，更符合CME的切除原則。在實際操作中我們發(fā)現(xiàn)包繞回結腸血管的升結腸系膜活動度較好，以回結腸靜脈為標志在距離回盲瓣15～25 cm沿SMV血管走行方向自下而上處理SMV并依次處理回結腸、右結腸血管清掃系膜血管根部淋巴結。由于包繞回結腸血管的升結腸系膜較游離，SMV下段的整個剝離過程可在一定的張力下控制在術者手內(nèi)。對于SMV根部淋巴結的清掃既涉及胃結腸靜脈干、結腸中動脈、胰腺、十二指腸等重要解剖學結構，外科干起始部又是常見的出血部位，SMV根部淋巴結的清掃常被認為是手術的難點也是臨床研究的重點。

在過去的幾年中，韓廣森等[1,5-8]將左手控制技術應用于腹部手術取得了良好的效果。右半結腸切除術應用左手控制技術處理SMV根部，須自SMV遠端游離、切斷橫結腸的基礎上行Kocher切口，為左手充分控制SMV根部提供足夠的空間。術者左手需自Kocher切口從十二指腸水平部后方探入，拇指及四指完全控制SMV根部，可在腸系膜上靜脈血管鞘內(nèi)解剖，左手拇指配合剪刀或電刀分離，協(xié)助解剖清除淋巴結，食指與中指保護十二指腸避免損傷。如術中意外損傷血管造成出血，術者既可及時利用食指和拇指對合壓迫止血，也可左手食、中指將血管頂向前方暫時阻斷血流，拇指略向外作血管捻轉，使創(chuàng)口在直視下顯露，右手配合縫合或結扎出血點。在左手控制的保護下使SMV根部的清掃變的簡單易行。在處理完SMV根部，此時SMV主干右側的Toldt間隙已清晰分離，自然進入Toldt筋膜，沿Toldt筋膜自內(nèi)向外游離右半結腸完整切除標本。我們在對比中發(fā)現(xiàn)，以腸系膜上靜脈為標記中線入路組出現(xiàn)2例SMV損傷出血，由于無左手控制的保護，不能即時有效的控制出血，單個病例出血量在200 mL以上，而以回結腸靜脈為標記中線入路組在事先斷橫結腸、游離遠端SMV、Kocher切口的基礎上左手有效地控制SMV根部，并無SMV損傷病例。在采取以回結腸為標記自下而上處理SMV的整個操作過程中，SMV自始至終控制在左手之內(nèi)，解除了手術醫(yī)生對出血的畏懼感，手術速度明顯加快，手術時間顯著少于對照組(P=0.024)。

左手控制處理SMV根部時，應注意的是：預先斷橫結腸、游離遠端SMV、行Kocher切口，在此基礎上應用左手控制技術可形成良好的暴露，并在適當?shù)牟僮鲝埩ο伦邔φ_的解剖層次?？傊?，以回結腸靜脈為標記中線入路并左手控制技術可全程控制SMV，能夠降低手術難度，縮短手術時間，增加手術的安全性。

[1] 韓廣森,萬相斌,李智,等.改良右半結腸切除術治療近端結腸癌臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48(14):129-130.

[2] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[3] West NP,Kobayashi H,Takahashi K,et al.Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation[J].J Clin Oncol,2012,3(15):1763-1769.

[4] 劉寶善,劉超,徐琳,等.右半結腸癌順行性淋巴結清掃切除術[J].中華外科雜志, 2005,43(23):1503-1505.

[5] Zhao Y,Han G,Ren Y,et al. Clinical research of superior mesenteric vascular intrathrcal approach in right hemicolectomy[J].Chinese-German Journal of Clinical Oncology,2010,9(11):633-636.

[6] 趙玉洲,韓廣森,李智,等.左手控制技術在右半結腸癌D3手術中的應用價值[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2011,15(1):18-20.

[7] 張健,韓廣森.左手控制技術在胃癌切除術中的應用[J].中國實用外科雜志,2011,31(S2):7-9.

[8] 任瑩坤,韓廣森,徐勇超,等.中線入路改良右半結腸切除術60例[J].腫瘤研究與臨床,2011,23(1):45-46.