孫歡歡 李?？?/p>

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 泰安 271000)

消化不良包括一系列上腹部癥狀，消化不良患者約占西方國家1/4的人口[1]，絕大多數(shù)消化不良患者咨詢消化科醫(yī)師并行內(nèi)鏡檢查[2]，這樣給轉(zhuǎn)診病人造成較大負(fù)擔(dān)，內(nèi)鏡檢查在評價(jià)消化不良中的角色不僅體現(xiàn)消化科醫(yī)師的醫(yī)技水平和職業(yè)素質(zhì)，而且也決定醫(yī)療保健的費(fèi)用。

1 消化不良的定義

消化不良是描述上消化道的不適癥狀的一個(gè)非特異性醫(yī)學(xué)術(shù)語[3]，消化不良可能包含了各種更具體的癥狀，如上腹痛、早飽、噯氣或反流、腹脹、食欲不振、惡心、胃灼熱感等。最常見的導(dǎo)致消化不良的疾病為消化性潰瘍、胃食管反流病、功能性障礙、惡性腫瘤，其次疾病如藥物不耐受、急性胰腺炎、膽道疾病、運(yùn)動(dòng)障礙等。這就擴(kuò)展了消化不良的定義，有研究者試圖用規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)闡明消化不良的定義。羅馬III委員會定義消化不良為具有以下3種癥狀之一或多種[4]：餐后飽脹、早飽、上腹痛或上腹燒灼感。這篇文章接受以上對消化不良的定義，考慮到工作者可能將癥狀不太明確的患者診斷為消化不良，此文章特別排除有燒心的患者。

2 有報(bào)警癥狀的消化不良

消化不良不僅方便描述上消化道的癥狀，而且可能是患有器質(zhì)性疾病的信號，消化不良患者中惡性腫瘤占1%～3%，消化性潰瘍占5%～15%[5]，內(nèi)鏡檢查在早期診斷器質(zhì)性疾病中發(fā)揮潛在作用，考慮到消化不良患者多，不可能每個(gè)患者均行胃鏡檢查。年齡和報(bào)警癥狀被用于試圖確定消化不良患者是否可能患有器質(zhì)性疾病，年齡>50歲、新發(fā)消化不良癥狀同時(shí)伴有提示器質(zhì)性疾病的癥狀和體征的患者，應(yīng)行早期的胃鏡檢查[5]，報(bào)警癥狀包括：年齡大于50歲，新發(fā)消化不良癥狀；上消化道惡性腫瘤家族史；不明原因的體重減輕；胃腸道出血或缺鐵性貧血；進(jìn)行性吞咽困難；咽下疼痛；持續(xù)嘔吐；可觸到腫塊或淋巴結(jié)腫大；黃疸。

在整個(gè)人群中患有消化不良和報(bào)警癥狀的患者有更糟糕的結(jié)果，一項(xiàng)前瞻性的問卷調(diào)查研究表明，有消化不良和報(bào)警癥狀的患者在超過3年的隨訪期內(nèi)明顯增加患有消化道惡性腫瘤率及死亡率[6]。然而報(bào)警癥狀對患者結(jié)果預(yù)測相關(guān)性較差，對消化道惡性腫瘤預(yù)測值較低。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：報(bào)警癥狀對消化道惡性腫瘤的陽性預(yù)測值<11%[7]，而報(bào)警癥狀的陰性預(yù)測值更高為>97%，可能是因?yàn)樵谶@組人群中消化道腫瘤的發(fā)病率低。另一個(gè)薈萃分析總體上有相似的結(jié)果：報(bào)警癥狀對消化道惡性腫瘤的陽性預(yù)測值為5.9%，而陰性預(yù)測值>99%[8]。但不幸的是：從臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、家族史、癥狀都不能提供充足的證據(jù)而將器質(zhì)性疾病與功能性疾病區(qū)分開，而需行胃鏡檢查[9]。值得注意的是：1/4的惡性腫瘤的患者無報(bào)警癥狀[8]。總之年齡>50歲或伴有報(bào)警癥狀的患者應(yīng)先行胃鏡檢查。對于臨床懷疑惡性腫瘤者，即使無報(bào)警癥狀也應(yīng)行內(nèi)鏡檢查。

3 無報(bào)警癥狀的消化不良

對于年齡<50歲或無報(bào)警癥狀的消化不良患者可通過以下3種方法之一評估病情：①非侵襲性幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，HP)檢查及陽性患者的進(jìn)一步治療(見HP檢測及治療方法)；②經(jīng)驗(yàn)性的抑酸治療；③早期的胃鏡檢查。

3.1HP檢測及治療

在美國約有5%～15%的消化不良患者患有消化性潰瘍，后者大多數(shù)有HP的感染[10]。非侵襲性檢測HP的試驗(yàn)有血清學(xué)檢查、13C或14C呼氣試驗(yàn)(urea breath testing，UBT)、糞便抗原檢測。血清學(xué)檢查靈敏度為85%～100%，特異度為76%～96%[11]，UBT及糞便抗原檢查的特異度比血清學(xué)檢查要高。越來越多的數(shù)據(jù)表明HP檢查及治療與早期胃鏡檢查在治療消化不良方面具有相同的結(jié)果。另外HP檢查及治療方法更符合治療效益及成本。5個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果表明，早期的胃鏡檢查組患者癥狀的改善與HP檢查及治療組是可忽略不計(jì)的，且后者可節(jié)省389美元每人[12]。另一個(gè)大型的隨機(jī)試驗(yàn)表明，在1年內(nèi)消化不良癥狀的改善上兩者無明顯差異，在HP檢測及治療組胃鏡的利用率減少了60%，然而，12%的該組的患者不滿意治療計(jì)劃，而早期胃鏡檢查組只有4%[13]，在6～7年時(shí)兩者在癥狀改善上仍無明顯差別，但此時(shí)內(nèi)鏡利用率減少為38%[14]。檢測治療的缺點(diǎn)包括難辨梭菌相關(guān)結(jié)腸炎及誘導(dǎo)抗生素耐藥。

3.2早期的胃鏡檢查

普通的鋇劑造影上消化道檢查與內(nèi)鏡檢查相比對疾病診斷有很低的靈敏度及特異度[15]，且無法做組織切片病理學(xué)檢查。內(nèi)鏡檢查是診斷消化不良患者患有器質(zhì)性疾病的標(biāo)準(zhǔn)。鋇劑造影檢查只限適用于行內(nèi)鏡檢查具有并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者。早期內(nèi)鏡檢查的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可能得到具體的診斷，如消化性潰瘍、糜爛性食管炎等，在年輕人且無報(bào)警癥狀者惡性腫瘤的患病率低[16]，但很多早期惡性腫瘤患者無報(bào)警癥狀[17]。另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是對內(nèi)鏡檢查陰性的患者可以減少其焦慮，增加其滿意度[18]，早期內(nèi)鏡檢查對癥狀改善并無明顯作用，且增加治療成本。

3.3經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療

很多研究者倡導(dǎo)將酸抑制治療作為消化不良患者的初始治療策略[19]。在這種方法中質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)比H2受體拮抗劑(H2receptor antagonist，H2RA)效果要好[19]。對于HP感染相關(guān)的消化性潰瘍患者，單純的經(jīng)驗(yàn)型抑酸治療，不會解決HP感染問題，且停止藥物后癥狀將復(fù)發(fā)，如果無進(jìn)一步的檢查，則會促使長期的抑酸治療[20]，有一項(xiàng)比較經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療及檢測治療對<45歲的消化不良患者的治療效果的研究結(jié)果顯示，在抑酸治療組有較高的內(nèi)鏡利用率(88% vs 55%)[21]。這可能是由于在這組人群中HP的感染率高。有決策分析表明，經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療和HP檢測及治療方案的成本效益取決于HP的患病率。如HP患病率<20%，則經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療具有高的成本效益[22]，在年輕患者中，有一些研究比較了抑酸治療及早期胃鏡檢查的效果，有一項(xiàng)研究對比H2RA及早期胃鏡檢查，結(jié)果顯示在H2RA組內(nèi)鏡最終的利用率為66%，由于患者工作日減少及藥物費(fèi)用，該組的治療成本明顯增高[23]。經(jīng)驗(yàn)性PPI治療與早期內(nèi)鏡檢查的對比試驗(yàn)較有限，而且結(jié)果好壞與成本效益有關(guān)。

消化不良患者中確定的最常見的器質(zhì)性疾病為消化性潰瘍、糜爛性食管炎，消化性潰瘍的患者，在停止抗菌藥物治療后HP有較高復(fù)發(fā)率，除非正規(guī)處理HP。對抑酸治療有效的非消化性潰瘍的消化不良患者，沒有明確的定義，可能很大程度上有胃食管反流病患者組成，這組患者若藥物治療停止其癥狀復(fù)發(fā)率較高[21]，對于需要長期PPI治療的消化不良患者是否需要行內(nèi)鏡檢查是不明確的，對治療無反應(yīng)的消化不良患者需行內(nèi)鏡檢查以排除器質(zhì)性疾病。對消化不良診療方法的建議如圖1。應(yīng)該注意的是對年齡小于50歲無報(bào)警癥狀及對HP檢測及治療方法無效的消化不良患者的短期PPI治療效果目前無正規(guī)評估。

圖1 消化不良的評價(jià)建議[24]

4 消化不良診治及內(nèi)鏡檢查建議

年齡>50歲和(或)伴有報(bào)警癥狀的消化不良患者，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查(中等強(qiáng)度建議)；年齡<50歲，無報(bào)警癥狀，可行HP檢測及治療(強(qiáng)烈建議，可能適用于大部分患者)；HP陽性且治療無效者行胃鏡檢查或短期PPI治療；年齡<50歲，HP陰性，可行內(nèi)鏡檢查或短期PPI治療(弱強(qiáng)度建議)；對于PPI治療無效或足療程治療后復(fù)發(fā)的患者，可行內(nèi)鏡檢查(弱弱建議，只是專家的建議，尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究)。

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