黃強(qiáng)，鄒守平，胡維帆，趙強(qiáng)

（解放軍第413醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

單側(cè)釘棒+可撐開(kāi)腰椎后路融合器治療腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)癥

黃強(qiáng)，鄒守平，胡維帆，趙強(qiáng)

（解放軍第413醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

目的 探討單側(cè)椎弓根螺釘固定+可撐開(kāi)腰椎后路融合器（韓國(guó)Medyssey）植入術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)癥的療效和應(yīng)用價(jià)值。方法 手術(shù)減壓+突出髓核摘除、椎間植骨+可撐開(kāi)腰椎后路融合器植入、單側(cè)釘棒固定治療腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)癥。結(jié)果 本組29例獲隨訪，時(shí)間8～14個(gè)月，平均10個(gè)月，腰腿痛癥狀均有好轉(zhuǎn)，其中優(yōu)22例，良5例，可2例，優(yōu)良率：93%；復(fù)查X片均獲骨性融合，平均融合時(shí)間約4～6個(gè)月。結(jié)論 采用單側(cè)釘棒固定+可撐開(kāi)腰椎后路融合器植入、植骨融合治療腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)癥，可有效減少骶脊肌失神經(jīng)萎縮、降低醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率，維持良好的椎間隙高度和腰椎的生理前凸，為椎間融合提供了良好的基礎(chǔ)。

腰椎不穩(wěn)癥；單側(cè)釘棒固定；可撐開(kāi)融合器

腰椎間盤(pán)突出伴退行性腰椎不穩(wěn)癥在正常生理負(fù)荷下，運(yùn)動(dòng)節(jié)段發(fā)生異?；顒?dòng)、椎間盤(pán)突出所致腰腿痛是臨床上最常見(jiàn)的疾病，我院自2 0 1 0-1 0-2 0 1 2-0 6對(duì)2 9例腰椎間盤(pán)突出、退行性腰椎滑脫患者行后路椎板減壓、突出髓核摘除；短節(jié)段單側(cè)椎弓根釘棒固定+可撐開(kāi)腰椎后路融合器（韓國(guó)M e d y s s e y）植入行椎間植骨融合固定病例總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2 9例，男2 1例，女8例；年齡3 1～6 8歲，平均年齡4 5.8歲；腰腿痛病程3個(gè)月～1 7年，平均3.9年；以單側(cè)下肢放射痛為主，伴間歇性跛行4例，伴有相應(yīng)的下肢皮膚感覺(jué)減退及膝、跟腱反射減退；拇趾背伸肌力減弱1 7例。

1.2 影像學(xué)檢查 全部患者術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位、雙側(cè)斜位片、過(guò)伸過(guò)屈位片、腰椎C T及M R I檢查。X片示：受累節(jié)段可見(jiàn)不同程度椎間隙狹窄、小關(guān)節(jié)退變、相應(yīng)節(jié)段椎間不穩(wěn)及椎體后緣骨質(zhì)增生；C T及M R I檢查示：腰4-5椎間盤(pán)突出1 2例，腰5骶1椎間盤(pán)突出1 0例，腰4、5并腰5骶1椎間盤(pán)突出7例，其中腰椎退行性變伴腰椎I°滑脫8例。

1.3 治療方法 患者均采用氣管插管全身麻醉、腹臥位手術(shù)，腹部墊抬高架騰空，以病變節(jié)段的棘突為中心取后正中縱行切口，長(zhǎng)約6～12 Cm，于患側(cè)鈍性沿椎板剝離骶脊肌致關(guān)節(jié)突外，均采用椎板減壓、單側(cè)釘棒固定+椎間植骨、可撐開(kāi)腰椎后路融合器（韓國(guó)M e d y s s e y）植入術(shù)；腰椎退行性變伴椎體滑脫患者采用單側(cè)釘棒固定、椎間植骨可撐開(kāi)腰椎后路融合器植入+對(duì)側(cè)椎板減壓術(shù)；手術(shù)操作：咬除患側(cè)椎板及部分關(guān)節(jié)突、擴(kuò)大神經(jīng)根管減壓、行突出髓核摘除；結(jié)合橫突中點(diǎn)定位法及人字嵴定位法定位，植入單側(cè)椎弓根固定螺釘，C臂透視定位、擰入椎弓根螺釘并適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，刮凈椎間隙上下終板，試模后對(duì)側(cè)間隙內(nèi)填入碎骨塊，打入大小合適的可撐開(kāi)腰椎后路融合器，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°使椎間融合器前端撐開(kāi)，提拉測(cè)試融合器牢固可靠，中空內(nèi)填入碎骨塊，錘擊緊密后擰入融合器封蓋；將椎弓根螺釘予以加壓固定。腰椎退行性變伴椎體滑脫患者增加對(duì)側(cè)椎板減壓、神經(jīng)根管松解術(shù)。術(shù)區(qū)放置硅膠引流條，逐層縫合切口。對(duì)多間隙椎間盤(pán)突出患者可以開(kāi)窗減壓、突出髓核摘除+可撐開(kāi)融合器植入+單側(cè)釘棒固定，本組2 9例中有7例采用雙節(jié)段減壓、椎間融合固定。

1.4 療效評(píng)定 根據(jù)M a c n a b療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)（優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和生活；良：偶有疼痛，能參加輕便工作；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：有神經(jīng)受壓癥狀，需進(jìn)一步治療），結(jié)果：優(yōu)2 2例，良5例，可2例，優(yōu)良率：9 3%；

2 結(jié)果

2 9 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～1 4個(gè)月，平均1 0個(gè)月，腰腿痛癥狀均有好轉(zhuǎn)，術(shù)后6個(gè)月骨性融合；椎間隙高度恢復(fù)良好，未發(fā)生融合器松動(dòng)、腰椎進(jìn)一步滑脫、椎間隙感染、釘棒松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥（見(jiàn)附圖）；遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

椎間融合術(shù)后X片

2 討論

腰椎間盤(pán)突出是臨床上最常見(jiàn)的腰腿痛原因，但忽略合并下腰椎失穩(wěn)的存在是術(shù)后遠(yuǎn)期療效欠佳的原因之一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腰椎不穩(wěn)與椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少和椎間盤(pán)細(xì)胞的生物學(xué)特性有關(guān)，而椎間盤(pán)損傷、負(fù)荷改變等不穩(wěn)定因素都能引起椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)下降，進(jìn)而加速和誘發(fā)椎間盤(pán)退變，是臨床上引起腰椎不穩(wěn)的主要原因[1]，采用脊柱的減壓、即刻的腰椎穩(wěn)定性的重建，以及長(zhǎng)期可靠骨性融合的獲得成為其治療的基本要素[2]；傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方法有脊柱后路開(kāi)窗減壓、突出髓核摘除術(shù)；單側(cè)或雙側(cè)釘棒固定+椎間植骨融合術(shù)等；單純的椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)雖然可以解決下肢疼痛癥狀，但經(jīng)術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，單純后路減壓、突出髓核摘除常因復(fù)發(fā)性髓核再突出、椎間隙塌陷、椎間孔狹窄等導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)、腰椎退變及繼發(fā)性神經(jīng)功能損害而引發(fā)腰椎疼痛、下肢酸脹疼痛等不適常有發(fā)生。E b a r a[3]實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示：脊柱的穩(wěn)定性因腰椎間盤(pán)退變而降低，如果一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定度定級(jí)為1 0 0%，在部分椎板、關(guān)節(jié)突切除后減為8 2%，在椎間盤(pán)切除后僅為6 5%，有效的減壓和內(nèi)固定是本病外科治療的關(guān)鍵。而單側(cè)釘棒固定+椎間植骨融合存在穩(wěn)定性欠佳、融合器脫出可能；雙側(cè)釘棒固定+椎間植骨融合存在手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，并且腰椎后部結(jié)構(gòu)破壞越多，醫(yī)源性腰背部疼痛、相鄰節(jié)段腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄等的發(fā)生率越高。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)單側(cè)椎弓根內(nèi)固定進(jìn)行生物力學(xué)研究，何蔚等[4]在腰椎標(biāo)本的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)與傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在后伸、側(cè)彎方向上，單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)存有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但穩(wěn)定性高于正常腰椎組。

本組2 9例腰椎間盤(pán)突出、退行性腰椎滑脫、不穩(wěn)患者行后路椎板減壓、突出髓核摘除，單側(cè)釘棒固定+椎間植骨、可撐開(kāi)腰椎后路融合器植入術(shù)，在獲得隨訪的病例中均取得了良好的臨床療效，椎間融合良好，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定椎弓根螺釘松動(dòng)及椎間融合器移位等并發(fā)癥。

單側(cè)釘棒+可撐開(kāi)腰椎后路融合器術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)能夠最大范圍減少骶脊肌失神經(jīng)萎縮；（2）手術(shù)減壓及內(nèi)固定操作范圍所形成的疤痕面積小，破壞組織少，導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率低；（3）手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用上明顯小于雙側(cè)椎弓根螺釘固定+椎間融合術(shù)；（4）可撐開(kāi)腰椎后路融合器為膨脹式設(shè)計(jì)，植入椎間隙后通過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)融合器前端矩形撐開(kāi)片使得融合器前端撐開(kāi)、配合單側(cè)椎弓根釘棒固定應(yīng)用于椎間植骨融合及固定具有融合、固定牢固；融合器發(fā)生移位、脫出及壓迫脊髓神經(jīng)等并發(fā)癥少，融合節(jié)段穩(wěn)定，并且保留了棘突、棘間韌帶及部分關(guān)節(jié)突，最大限度地減少對(duì)脊柱后柱的破壞。目前臨床上主張手術(shù)應(yīng)在徹底減壓基礎(chǔ)上盡量減少對(duì)腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞[5]，因此，此手術(shù)方式嚴(yán)格遵循了有限減壓的手術(shù)原則[6]，很好地維系了脊柱的穩(wěn)定性。本組患者2～3周可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)腰圍保護(hù)3月；（5）椎間融合率高，融合時(shí)間短，平均融合時(shí)間約4～6個(gè)月；（6）有效維持了椎間高度，避免了由于椎間隙塌陷帶來(lái)的腰椎不穩(wěn)、腰椎退變及椎間孔狹窄繼發(fā)性神經(jīng)功能損害等。據(jù)臨床觀察復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥患者影像學(xué)檢查：椎體常有不同程度的滑移、椎間隙狹窄、小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、椎體后緣骨性凸起等脊柱退行性改變；（7）對(duì)比傳統(tǒng)的單、雙側(cè)釘棒固定+椎間融合器植入固定，可撐開(kāi)腰椎后路融合器具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、穩(wěn)定性好、能很好的恢復(fù)腰椎生理曲度等優(yōu)點(diǎn)，也可避免雙側(cè)椎弓根螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定術(shù)后易發(fā)鄰近椎間盤(pán)退變的遠(yuǎn)期潛在危險(xiǎn)。

操作注意事項(xiàng)：（1）減壓需徹底，神經(jīng)功能恢復(fù)的好壞取決于手術(shù)減壓而非使用何種內(nèi)植入物，術(shù)中必須切除致壓物、擴(kuò)大神經(jīng)根管，確保神經(jīng)根松弛；（2）椎間植骨融合需充分，需仔細(xì)清除椎間盤(pán)及軟骨終板，尤其是對(duì)側(cè)的椎間盤(pán)及軟骨終板，以防融合器植入擠壓殘留椎間盤(pán)組織壓迫對(duì)側(cè)神經(jīng)根。植入融合器前充分填入經(jīng)慶大霉素浸泡的碎骨塊并打?qū)嵡毒o，以確保椎間充分融合。植骨完畢、融合器植入后將椎弓根釘棒縱行加壓鎖定，既能提高椎間融合率，又可以防止融合器后移；（3）置釘方向需盡量與椎板平行，內(nèi)聚角度需足夠，保證固定螺釘有足夠的抗拔出力。

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Unilateral nail stick combined with open lumbar posterior fusion in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lumbar instability

HUANG Qiang，ZOU Shou-ping，HU Wei-fan，et al.
（Departmengt of Orthopedies,The 413rd Hospital of PLA，Zhaoshang Zhejiand 316000，China）

ObjectiveTo explore the clinical effect and application value of unilateral pedicle screw fixation combined with open posterior lumbar fusion（Korean Medyssey)implantation in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lumbar instability.MethodsSurgical decompression+removal of nucleus pulposus，intervertebral bone graft+open lumbar posterior intervertebral bone graft fusion device implantation，and single screw rod fixation were used to treat lumbar disc herniation complicated with lumbar instability.Results29 cases were followed up for 8-14 months，average 10 months.The waist and leg pain symptoms were improved,in which 22 cases were excellent，5 cases were good，2 cases were fair，the excellent and good rate was 93%.X-ray reexamination showed that bony fusion，the average convergence time was about 4-6 months.ConclusionThe unilateral nail rod fixed+open lumbar posterior fusion implant and bone graft fusion in the treatment of herniation associated with lumbar instability can effectively reduce the sacral spinal muscular nerve atrophy loss，reduce the incidence of iatrogenic spinal canal stenosis，maintain good height of intervertebral disc and lumbar physiological lordosis，which provides good foundation for intervertebral fusion.

lumbar spine instability syndrome；single screw rod fixation；open fusion

R681.55

B

1005-7234（2013）05-0384-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.003

2013-01-17；

2013-03-22

黃強(qiáng)（1963-），男，浙江籍，主任醫(yī)師

研究方向：脊柱外科

聯(lián)系電話(huà)：13175829307

電子郵箱：huangqiang_413@126.com

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