曹位平, 田小芍, 王 玉, 涂 麗, 陳 明

老年冠心病臨床研究進(jìn)展

曹位平, 田小芍, 王 玉, 涂 麗, 陳 明*

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科, 重慶 400016）

老年冠心?。–HD）是指65歲及以上的冠心病患者。21世紀(jì)我國逐漸步入老年化社會(huì)，冠心病的發(fā)病率越來越高，是導(dǎo)致老年患者致殘、致死的主要疾病之一。在美國，65歲及以上患者的死亡原因中CHD占一半以上，而 CHD死亡者中大于3/4是老年人[1]。老年CHD的臨床表現(xiàn)及治療多有自身的特點(diǎn)，本文結(jié)合近年的文獻(xiàn)對(duì)老年CHD的臨床特點(diǎn)及診斷和治療作一簡要的介紹。

老年人; 冠心病; 研究進(jìn)展

老年冠心病（coronary heart disease，CHD）是指65歲及以上的冠心病患者。21世紀(jì)我國逐漸步入老年化社會(huì)，冠心病的發(fā)病率越來越高，是導(dǎo)致老年患者致殘、致死的主要疾病之一。在美國，65歲及以上患者的死亡原因中CHD占一半以上，而因CHD死亡者中3/4以上是老年人[1]。老年CHD的臨床表現(xiàn)及治療多有自身的特點(diǎn)，本文結(jié)合近年的文獻(xiàn)對(duì)老年CHD的臨床特點(diǎn)及診斷和治療作一簡要的介紹。

1 老年CHD的臨床特點(diǎn)

1.1 老年CHD臨床癥狀不典型

非疼痛癥狀及無癥狀性缺血多見[2]，心絞痛的部位及程度也不典型。老年人發(fā)生急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）時(shí)，出現(xiàn)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）典型癥狀者不到40%，最常見的癥狀是氣短、呼吸困難，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、暈厥、記性意識(shí)喪失或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀。無痛性心肌梗死是老年人心肌梗死的重要特征。在80歲以下患者中，疼痛仍然是老年性心肌梗死的主要表現(xiàn)，除一部分表現(xiàn)為胸痛外，疼痛可發(fā)生于其他部位。老年人的疼痛感知和缺血閾值均有變化，心肌梗死時(shí)的疼痛性質(zhì)或者部位均可不典型，有時(shí)表現(xiàn)為上腹疼痛，可伴有惡心、嘔吐，而非撕裂樣或者壓榨感的胸骨后不適。部分患者的疼痛可發(fā)生于頭頸部、咽喉和下頜部，還有部分是以牙痛、頸痛、肩背痛等為首發(fā)癥狀。

1.2 老年CHD合并癥多

與年輕患者比較，老年患者合并充血性心力衰竭、卒中、腎功能不全明顯增多，AMI后的死亡率、充血性心力衰竭和其他合并癥的發(fā)生率更高。這是因?yàn)槔夏耆斯跔顒?dòng)脈病變較年輕人持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重且廣泛，常伴有冠狀動(dòng)脈鈣化及左主干病變，因此其充血性心力衰竭、肺水腫、心源型休克的發(fā)生率高[3,4]。ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）危重并發(fā)癥如心臟游離壁破裂和心源性休克更常見于老年人，與衰老過程中心臟解剖學(xué)的改變有關(guān)。游離壁破裂者死亡率＞90%，心源性休克即使及時(shí)進(jìn)行最佳治療，死亡率仍＞50%。STEMI的老年住院患者生存者1年死亡率可達(dá)30%～40%，死亡最多發(fā)生在30d內(nèi)，85歲以上和65歲以下相比死亡率增加10倍。增齡是急性心肌梗死患者死亡的重要預(yù)測指標(biāo)[5]。另外，老年人常伴有老年性疾病如高血壓、貧血、甲狀腺疾病、腦血管及周圍血管疾病、肝腎功能不全等，使病情更為復(fù)雜，有時(shí)掩蓋了CHD癥狀，增加了診斷難度。老年人的ACS也可能發(fā)生在患者其他急性疾病或合并疾病的臨床情況惡化時(shí)（如肺炎、慢性阻塞性肺疾病或髖部骨折），潛在的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者在心肌耗氧量增加或血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)“繼發(fā)”冠狀動(dòng)脈事件。

1.3 老年CHD病變嚴(yán)重

老年CHD冠狀動(dòng)脈病變多支血管病變多；病變程度嚴(yán)重、復(fù)雜，彌漫病變多見，特別是合并糖尿病時(shí)；鈣化病變、慢性閉塞病變多，且多已形成側(cè)支循環(huán)[6]。

2 老年CHD心電圖表現(xiàn)

2.1 心電圖ST-T改變不典型

老年人若合并陳舊性心肌梗死、心臟傳導(dǎo)異常、束支傳導(dǎo)阻滯，常導(dǎo)致心電圖改變不典型，給診斷帶來困難。年齡超過60歲以后，冠狀動(dòng)脈的最大流量僅相當(dāng)于正常年輕人的65%，雖然臨床上無心絞痛發(fā)生，但在心電圖中可表現(xiàn)為ST-T改變，甚至異常Q波；早期發(fā)現(xiàn)ST-T改變和異常Q波對(duì)老年人缺血性心臟病的診斷具有重要的意義[7]。

2.2 緩慢心律和心律失常檢出率高

老年CHD常由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌細(xì)胞缺血、缺氧易出現(xiàn)竇房結(jié)功能減退及各種傳導(dǎo)相關(guān)心律失常，包括緩慢心律、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)或心房纖顫、房性期前收縮、室性期前收縮及室上性心動(dòng)過速多見。

2.3 非ST段抬高型心肌梗死常見

非ST段抬高型心肌梗死（non ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）是老年人心肌梗死最常見的類型[2]。占85歲以上老年人心肌梗死的55%，而60歲以下患者不足40%。老年人既往患心肌梗死，多支血管病變、高血壓和心室肥厚等造成的心內(nèi)膜下心肌缺血，導(dǎo)致NSTEMI的發(fā)生率增加。

2.4 心電圖陳舊性心肌梗死檢出率多

老年CHD患者首次心電圖檢查常發(fā)現(xiàn)病理性Q波，提示患者以往已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死。

3 老年CHD的診斷策略

老年人CHD多表現(xiàn)為無癥狀，不典型癥狀，伴隨癥狀多，高危病例多，所以臨床醫(yī)師對(duì)老年患者無論以什么癥狀為主訴都要考慮有無CHD的可能，行相關(guān)檢查，以防漏診、誤診，提高診斷的準(zhǔn)確率，使患者能得到及時(shí)有效的救治。老年患者通常癥狀不典型，相對(duì)于年輕患者而言，應(yīng)該在疑似情況下就進(jìn)行ACS的篩查。病史、體檢、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查互補(bǔ)，血清肌鈣蛋白（cTnT和cTnI）對(duì)危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。在非ST段抬高和CK-MB正?；颊咧校琧TnT和cTnI對(duì)檢出老年人小灶性心肌壞死更有價(jià)值。頸動(dòng)脈超聲有斑塊可作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測因素，且與CHD患者心血管事件的發(fā)生相關(guān)[8]。此外，B型利鈉肽除了作為心力衰竭的檢測指標(biāo)，也可用于ACS危險(xiǎn)分層，對(duì)老年人ACS有臨床意義。對(duì)疑為ACS的老年人應(yīng)收入院，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌損傷標(biāo)記物，動(dòng)態(tài)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果仍被推薦為老年CHD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

4 老年CHD治療措施

4.1 藥物治療

對(duì)于因?yàn)檠懿∽儑?yán)重失去血管重建時(shí)機(jī)的極重度CHD患者和病變較輕血管重建無益的輕中度CHD，只有藥物干預(yù)才是唯一可取的有效措施。即使患者經(jīng)血運(yùn)重建，也應(yīng)該長期服用CHD二級(jí)預(yù)防藥物[9]。

老年人肝腎功能減退，藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生很大變化，因此老年人用藥需遵循個(gè)體化原則。對(duì)年齡較大、體質(zhì)量較輕、一般情況差的患者應(yīng)從小劑量開始，采取階梯遞增劑量。

阿司匹林依然是老年冠心病最主要的抗血小板藥物，國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，常規(guī)劑量的阿司匹林即可達(dá)到抗血小板的療效，且能保證用藥的安全性[10]。老年高血壓患者的最致命危險(xiǎn)就是出血性腦卒中，對(duì)于老年CHD并發(fā)高血壓患者，只有在用降壓藥把血壓控制在適當(dāng)水平時(shí)應(yīng)用阿司匹林才能使其藥物得到理想的效果。老年人由于器官功能退化，故其血脂異常具有特殊性，老年男性總膽固醇（total cholesterol，TC）與低密度脂蛋白-膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）比青年期約高30%，老年女性TC、LDL-C比青年期高40%以上，TC、LDL-C高峰往往在50～69歲之間，70歲以后會(huì)有所下降。高密度脂蛋白-膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）隨年齡變化規(guī)律不明顯。我國老年人血脂異常以輕中度升高為主，高TG、高LDL-C血癥較常見，合并兩種以上血脂成分異常高于一種血癥成分異常。目前老年人血脂異常存在明顯治療不足的情況，由于擔(dān)心副作用，血脂達(dá)標(biāo)后停藥的現(xiàn)象非常普遍。而老年冠心病患者調(diào)脂治療獲益已有多項(xiàng)大規(guī)模的臨床研究證實(shí)[11]，因此，老年CHD患者調(diào)脂治療可以獲益這一點(diǎn)是可以肯定的。老年CHD患者應(yīng)積極使用調(diào)脂藥物，盡可能使血脂水平達(dá)標(biāo)。因老年患者多臟器功能都有不同程度的降低，除了CHD外還可能存在其他系統(tǒng)疾病，用藥較多容易導(dǎo)致藥物相互作用，因此在積極使血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能及肌損害先兆，對(duì)老年患者應(yīng)將安全性放在首位，而不應(yīng)片面追求降脂幅度。他汀類藥物對(duì)老年CHD患者降脂的目標(biāo)并非越低越好，對(duì)于ACS患者，可以短期內(nèi)用較大劑量藥物穩(wěn)定粥樣斑塊控制疾病發(fā)展，對(duì)于其他情況下的老年CHD患者需根據(jù)患者血脂基線、年齡、肝功能等情況選擇適當(dāng)?shù)膭┝?。研究顯示，老年人心臟中β受體數(shù)量下降且敏感性降低，但同時(shí)老年人竇房結(jié)功能下降，因此應(yīng)在嚴(yán)密觀測下小劑量應(yīng)用，逐漸加量。β受體阻斷劑應(yīng)避免在晚間給藥，以免夜間迷走張力增高致心動(dòng)過緩。對(duì)于變異性心絞痛，不應(yīng)該應(yīng)用、尤其不應(yīng)該單獨(dú)使用β受體阻斷劑，因?yàn)棣率荏w阻斷劑可使α受體張力性相對(duì)增高而加重血管痙攣，對(duì)于診斷明確的變異性心絞痛應(yīng)該使用鈣通道阻斷劑[12]。

對(duì)于老年STEMI患者，在沒有條件采取介入治療時(shí)，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)溶栓治療的重要性。老年STEMI患者經(jīng)常有再灌注治療的絕對(duì)禁忌證，因此，再灌注治療比例隨年齡下降。既往AMI靜脈溶栓治療將＞70歲的老年患者列為禁忌。近期幾項(xiàng)研究表明，對(duì)于大于75歲的老年AMI患者，使用尿激酶靜脈溶栓能有效恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，促進(jìn)老年冠心病患者的冠狀動(dòng)脈再通率，降低AMI的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，改善預(yù)后，老年AMI患者接受靜脈溶栓利大于弊，但尿激酶劑量應(yīng)偏小[13]，可見，靜脈溶栓可應(yīng)用于老年患者的治療，但是應(yīng)注意用藥量及加強(qiáng)溶栓過程中的監(jiān)測。

4.2 血管重建

血管重建治療比藥物治療可以更快地緩解心絞痛癥狀，但是在降低患者中長期死亡率上并沒有任何優(yōu)勢(shì)。研究表明，大于80歲的穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死老年患者血管再通化治療首選內(nèi)科經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），而合并糖尿病的冠心病患者首選外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）[14]。

在選擇介入治療方案時(shí)，應(yīng)整體評(píng)估治療方法的有效性和安全性，且醫(yī)師應(yīng)全面評(píng)估影響老年患者治療效果的其他因素，如生活質(zhì)量、身體功能、認(rèn)知障礙等，這樣，可以在保證治療效果的同時(shí)，使治療風(fēng)險(xiǎn)最小化。在意大利學(xué)者的一項(xiàng)研究中，年齡大于75歲的老年CHD患者因ACS住院的比例占71%，而在年輕患者中，這一比例占53%，且在ACS治療方法的選擇中，應(yīng)主要根據(jù)患者的冠狀動(dòng)脈病變情況，而年齡不應(yīng)作為主要的決定因素[15]。另一項(xiàng)研究顯示，在大于80歲的老年CHD患者中，接受PCI治療的患者隨訪后1年及5年死亡率明顯低于保守治療患者[16]。

雖然傳統(tǒng)體外循環(huán)下CABG手術(shù)作為成熟的術(shù)式，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但體外循環(huán)和術(shù)中心臟停跳是非生理性的，可造成臟器功能損害，對(duì)于老年患者危害尤大，因?yàn)槔夏昊颊叨鄠€(gè)臟器的功能已經(jīng)有不同程度生理性減退。非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（off-pump CABG，OPCABG）的應(yīng)用和不斷完善有助于提高老年患者手術(shù)的安全性。作為一種微創(chuàng)心外科手術(shù)，OPCABG心臟持續(xù)跳動(dòng)，更接近生理狀態(tài)下對(duì)重要臟器的灌注，手術(shù)采用先吻合旁路血管近端、后吻合遠(yuǎn)端的方式，即恢復(fù)了嚴(yán)重缺血區(qū)心肌的供血，避免了常規(guī)心臟手術(shù)帶來的體外循環(huán)損害和缺血再灌注損傷[17]。

CHD各項(xiàng)危險(xiǎn)因素與老年CHD心臟不良事件的發(fā)生及預(yù)后有較強(qiáng)的相關(guān)性，老年CHD患者同樣應(yīng)重視危險(xiǎn)因素的控制[12]。與中青年患者相比，老年冠心病患者危險(xiǎn)因素與高血壓、糖尿病有關(guān)，因此對(duì)老年冠心病仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病預(yù)防及治療[16]。

老年冠心病固然發(fā)生在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，但也是一種心身疾患，冠心病發(fā)生及加重與心理因素有一定的關(guān)系。治病更要治人，老年CHD患者的個(gè)人閱歷及家庭環(huán)境等因素相對(duì)復(fù)雜。醫(yī)師在用藥的同時(shí)，針對(duì)患者可能存在的心理障礙及不良的生活方式，有針對(duì)性地予以疏導(dǎo)及校正，無疑也能具有與藥物治療同樣的效果。

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（編輯: 王雪萍）

Clinical research progress of coronary heart disease in the elderly

CAO Wei-Ping, TIAN Xiao-Shao, WANG Yu, TU Li, CHEN Ming*

(Department of Cardiology, First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

Elderly coronary heart disease (CHD) refers to the patients with coronary heart disease who aged ≥65 years. In the 21st century, China is growing into an aging society. The morbidity of CHD is getting higher, and the diseases also become one of the main diseases which lead to disability and death. In United States, CHD accounts for more than 1/2 among the death in the population aged ≥65 years, and more than 3/4 of the dead due to CHD are elderly people. The clinical manifestations and therapy of the elderly CHD has its own characteristics. In this paper, we briefly summarized the clinical features, diagnosis and therapy of the elderly CHD based on recent literature.

elderly; coronary heart disease; research progress

R592; R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00119

2012-12-10;

2013-03-21

陳 明, Tel: 023-89011512, E-mail: chenmingcq@126.com