劉璠

肘關(guān)節(jié)僵硬是各種原因造成肘關(guān)節(jié)活動功能喪失的總稱[1]，肘關(guān)節(jié)僵硬在臨床治療過程中仍是一個相當(dāng)棘手的難題，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的前提條件是必須徹底松解[2]。肘關(guān)節(jié)僵硬的原因復(fù)雜多變[3-4]，根據(jù)病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩類。創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)面破壞可以引起肘關(guān)節(jié)僵硬、活動受限，同時肘關(guān)節(jié)外的創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)長期制動也可引起肘關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)周圍韌帶組織粘連攣縮而限制肘關(guān)節(jié)活動[5]；非創(chuàng)傷性因素包括滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

一、相關(guān)解剖和臨床意義

肘關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)由肱骨遠端和橈、尺骨近端三部分組成。整個肘關(guān)節(jié)又由3個不同的關(guān)節(jié)組成，即尺骨滑車關(guān)節(jié)(肱尺關(guān)節(jié))、肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)。橈骨頭與肱骨外髁的肱骨小頭組成關(guān)節(jié)，而內(nèi)髁的關(guān)節(jié)面則向內(nèi)側(cè)和外側(cè)突出，增加了與尺骨近端所組成的肱尺關(guān)節(jié)的內(nèi)在穩(wěn)定性。肱骨遠端的前方有冠狀突窩和橈骨窩，在完全屈肘時分別容納尺骨的冠狀突和橈骨頭。尺骨近端則由后方的鷹嘴突、前方的冠狀突和半月切跡所組成肱骨滑車相關(guān)節(jié)。肱三頭肌的腱性部分較寬闊，止于鷹嘴后方；前方則有肱肌止于冠狀突和尺骨結(jié)節(jié)。橈骨頭上方為橢圓形關(guān)節(jié)面與肱骨小頭形成肱橈關(guān)節(jié)；側(cè)方為圓柱形關(guān)節(jié)面，位于尺骨的橈骨切跡中構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)由肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊包裹在同一個關(guān)節(jié)腔內(nèi)。肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊在某些特定部位有加強的纖維組織。橈骨頭周圍有環(huán)狀韌帶圍繞。肘關(guān)節(jié)側(cè)方則形成側(cè)副韌帶，其中最為重要的是內(nèi)側(cè)(尺側(cè))副韌帶的前束，它起于肱骨內(nèi)上髁，止于冠狀突內(nèi)側(cè)面的小結(jié)節(jié)；內(nèi)側(cè)(尺側(cè))副韌帶的次要部分則止于尺骨鷹嘴的內(nèi)側(cè)面；而外側(cè)副韌帶則類似于扇形結(jié)構(gòu)，起于肱骨外上髁，止于橈骨的環(huán)狀韌帶。

根據(jù)肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)可以被看作是一個由前、后、內(nèi)、外四柱結(jié)構(gòu)組成的完整穩(wěn)定環(huán)[6]。前柱包括冠狀突、肱肌、前關(guān)節(jié)囊；后柱包括鷹嘴突、三頭肌、后關(guān)節(jié)囊；內(nèi)側(cè)柱由內(nèi)側(cè)副韌帶、冠狀突、內(nèi)髁或內(nèi)上髁組成；外側(cè)柱則由橈骨頭、肱骨小頭和外側(cè)副韌帶組成。肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定及伸屈運動主要取決于肱尺關(guān)節(jié)，它不僅保證了前后穩(wěn)定，也提供了內(nèi)外及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。為保持肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，鷹嘴關(guān)節(jié)面需保持至少30%以上的長度，這也是保證側(cè)副韌帶附著的位置。橈骨頭具有傳導(dǎo)負荷及穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，尸體研究表明不管肘關(guān)節(jié)處于何種位置，橈骨頭均傳導(dǎo)手和前臂至肱骨的負荷。當(dāng)前臂處于旋前、伸肘位時，肱橈關(guān)節(jié)具有最大接觸面積并傳導(dǎo)最大負荷。即使將骨間膜切斷，肱橈關(guān)節(jié)仍傳導(dǎo)手和前臂至肱骨載荷的60%。側(cè)副韌帶損傷后，肱橈關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)對肘部穩(wěn)定起重要作用。尸體研究證實當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶前束完整時，切除橈骨頭對肘部動力學(xué)影響有限；當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶受損并切除橈骨頭將嚴重破壞肘部穩(wěn)定并會致脫位，雖然此種不穩(wěn)定可由肌肉收縮來部分代償。但仍會嚴重影響肘部功能。內(nèi)側(cè)副韌帶后束及橫束為關(guān)節(jié)囊輕度增厚的部分，前束可以完整地解剖分離。內(nèi)側(cè)副韌帶前束在不同屈肘狀態(tài)下提供1/3～1/2抗外翻應(yīng)力；完全伸肘時，前關(guān)節(jié)囊緊張，關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織提供了40%抗外翻應(yīng)力和1/3抗內(nèi)翻應(yīng)力。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶跨越肘關(guān)節(jié)距離較短，出現(xiàn)韌帶損傷或攣縮、鈣化病變時，對肘關(guān)節(jié)活動范圍影響較大。

二、主要分型方法

肘關(guān)節(jié)功能障礙手術(shù)治療時，術(shù)前對肘關(guān)節(jié)病理改變的了解和判斷十分重要。Morrey[2]將肘關(guān)節(jié)僵硬分為三型:關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬、關(guān)節(jié)外僵硬及混合型僵硬。肘關(guān)節(jié)X光平片對肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)改變的全面認識有重要作用。肘關(guān)節(jié)CT掃描對肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的判斷，特別是關(guān)節(jié)的骨結(jié)構(gòu)對位情況有更準(zhǔn)確的顯示。肘關(guān)節(jié)MRI掃描可對肘關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷情況、軟組織攣縮、異位骨化、周圍軟組織反應(yīng)范圍、關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫及關(guān)節(jié)積液的情況有提示作用。

三、治療

肘關(guān)節(jié)僵硬的治療包括保守治療和手術(shù)治療。通常，若肘關(guān)節(jié)短時間內(nèi)輕度損傷，經(jīng)正規(guī)理療康復(fù)多可恢復(fù)至功能性活動范圍。由于短期內(nèi)關(guān)節(jié)周圍攣縮組織尚未成熟穩(wěn)定，故輕度損傷6個月內(nèi)可采取保守治療，如果恢復(fù)不好再考慮行肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)治療。

目前，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)在很大程度上還是治療肘關(guān)節(jié)僵硬的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床工作中究竟選擇開放式松解術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)尚無定論，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點[7]，對于關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織(尤其鷹嘴窩)及粘連的清理和攣縮關(guān)節(jié)囊的松解，關(guān)節(jié)鏡下較容易完成，但關(guān)節(jié)鏡對于關(guān)節(jié)周圍肌肉僵硬、面積較大的瘢痕等導(dǎo)致的僵硬松解的效果較差，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)清理不能完全改善功能時，則需要做關(guān)節(jié)外的軟組織松解[8]。關(guān)節(jié)鏡以其損傷小、出血少、恢復(fù)快[9-10]的優(yōu)點在臨床上應(yīng)用越來越廣。關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)的適應(yīng)證為[7]：(1)關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體及較小骨贅；(2)關(guān)節(jié)纖維性強直而非骨性強直，無明顯骨性異常及畸形；(3)關(guān)節(jié)內(nèi)存在粘連，而非關(guān)節(jié)周圍肌肉的僵硬，無神經(jīng)源性損傷。對于明顯骨性異常及畸形，關(guān)節(jié)鏡下松解無法解決由關(guān)節(jié)畸形引起的活動受限；對于關(guān)節(jié)軟骨缺損嚴重的患者，松解術(shù)后可能因缺損帶來活動性疼痛而無法維持良好的松解效果，甚至形成骨性強直。

肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)入路的選擇主要取決于是何種肘關(guān)節(jié)僵硬病變。根據(jù)影響肘關(guān)節(jié)活動的病變部位選擇手術(shù)入路。常用的手術(shù)入路有3個[11]：內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路和后側(cè)入路。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路可松解游離尺神經(jīng)，松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊至鷹嘴尖及鷹嘴窩。對放射影像改變較輕的肘關(guān)節(jié)僵直病例，病變多位于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路可松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊。冠狀突窩及橈骨頭成型，分離松解上尺橈關(guān)節(jié)前后方的病變及尺骨鷹嘴橈側(cè)粘連。在肘關(guān)節(jié)屈曲位，內(nèi)外側(cè)入路均可松解攣縮的前關(guān)節(jié)囊。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可解決肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)所需的關(guān)節(jié)外全部病變。選擇肘關(guān)節(jié)后方入路時，多通過原手術(shù)切口進行，也能同時完成肘關(guān)節(jié)后、內(nèi)、外三方面的手術(shù)暴露。行尺骨鷹嘴截骨可充分暴露肱尺關(guān)節(jié)，可對陳舊的關(guān)節(jié)內(nèi)病變進行關(guān)節(jié)成型。

肘關(guān)節(jié)松解的術(shù)后治療對患者最終康復(fù)結(jié)果的重要性不亞于手術(shù)本身。目前對于肘關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)治療的報道已有許多,Doornberg等[12]應(yīng)用旋轉(zhuǎn)張緊器治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者, 發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲活動由術(shù)前平均71°改善至術(shù)后平均120°。Pennig等[13]采用外固定支架牽伸松解肘關(guān)節(jié), 不但可使關(guān)節(jié)間隙加寬15mm，而且還能拉長關(guān)節(jié)周圍軟組織, 以達到軟組織松解的目的。術(shù)后的功能康復(fù)應(yīng)盡早進行，并循序漸進[14]。術(shù)后早期冰敷治療可減少術(shù)后出血和腫脹反應(yīng)，使術(shù)后早期功能鍛煉能夠順利進行[15]。采取臂叢神經(jīng)阻滯并經(jīng)皮置入導(dǎo)管建立一持續(xù)性的止痛泵[16]，對早期功能鍛煉，保持手術(shù)效果有益。盡可能抬高患側(cè)肢體，根據(jù)肘部活動范圍、疼痛程度調(diào)整止痛藥用量。需要強調(diào)的是手術(shù)后的功能鍛煉一定是以患者主動活動為主，被動活動為輔。術(shù)后第1天開始可每天進行1～2次最大范圍的肘關(guān)節(jié)活動。根據(jù)患者的承受程度，逐漸增加活動次數(shù)。功能康復(fù)時主要應(yīng)檢測患者的關(guān)節(jié)活動范圍而不是活動次數(shù)[17]。醫(yī)師要讓患者對自身肘關(guān)節(jié)的活動范圍有客觀的認識。可控制活動范圍的肘關(guān)節(jié)支具可幫助控制肘關(guān)節(jié)在需要的范圍內(nèi)進行屈肘和伸肘互相交替的制動，并根據(jù)手術(shù)前后的活動范圍加以調(diào)整。此支具還可提供肘關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定性[18]。在手術(shù)后的最初3個月，不論是否需要屈肘或是伸肘，均可在患者睡眠時將支具調(diào)整為最大屈肘位或最大伸肘位。術(shù)后循序漸進且堅持不懈的功能鍛煉至少要持續(xù)6個月。甚至可建議患者在長達1年的時間堅持使用支具輔助鍛煉，以期獲得完全的矯正。

四、結(jié)語

肘關(guān)節(jié)松解術(shù)依然面臨著很多挑戰(zhàn)[1，19]：術(shù)前如何正確地評估、選擇正確的手術(shù)入路，如何進一步改善關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，如何解決術(shù)后患者不能耐受的局部疼痛、異位骨化的復(fù)發(fā)[20-21]、術(shù)后肘關(guān)節(jié)持續(xù)性攣縮、活動范圍逐漸減小、繼發(fā)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等問題，仍然是肘關(guān)節(jié)松解術(shù)需要進一步解決和完善的問題。

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