李 杰

手術(shù)是治療食管癌的有效方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。功能性胃排空障礙、胸腔胃穿孔、遠期膈疝、吻合口主動脈瘺是術(shù)后少見的并發(fā)癥，國內(nèi)文獻報道其發(fā)生率分別為：0.2%～4.6%[1]、0.2%～1%[2]、0.1%～1.3%[3]、0.14%～0.58%[4]。如不能及時發(fā)現(xiàn)與處理，將嚴(yán)重影響患者的治療和恢復(fù)，甚至威脅其生命。我院1995年3月至2012年12月共手術(shù)治療食管癌1 035例，術(shù)后并發(fā)功能性胃排空障礙9例，發(fā)生率0.87%，胸腔胃穿孔及遠期膈疝各2例，發(fā)生率0.19%，吻合口主動脈瘺1例，發(fā)生率0.097%，現(xiàn)將其診治情況報道如下，供臨床借鑒。

1 臨床資料

1.1 功能性胃排空障礙 本組9例，男3例，女6例；年齡50～78歲。均為食管中段癌手術(shù)。經(jīng)左胸食管癌切除、胃食管主動脈弓上吻合術(shù)6例，右胸腹部兩切口、胸頂吻合2例，右胸三切口頸部吻合術(shù)1例。主要臨床表現(xiàn)：術(shù)后7～10天拔除胃管進食后出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀可有緩解，再次行胃腸減壓后癥狀明顯減輕。聽診：患側(cè)呼吸音低。X線透視檢查：胸腔胃不同程度擴張，胃內(nèi)可見液平面。上消化道造影表現(xiàn)為：造影劑通過幽門緩慢或胃基本不排空，胃無蠕動或蠕動極弱。活動2h后只有少量造影劑進入十二指腸和空腸。9例患者經(jīng)胃腸減壓、保持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持，應(yīng)用促進胃動力藥物、溫鹽水洗胃等保守治療均痊愈出院。

1.2 胸腔胃穿孔 本組2例。1例男性，45歲，中段食管癌行食管癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)。1例女性，53歲，中段食管癌行食管癌切除、胃食管主動脈弓上吻合術(shù)。2例分別于術(shù)后第3天及第5天出現(xiàn)胸痛、胸悶、咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難。檢查：氣管向健側(cè)移位，術(shù)側(cè)呼吸音減弱，胸腔引流管有腐臭棕綠色液體引出。1例口服造影劑檢查見造影劑自胃體漏出。另1例疑胸內(nèi)吻合口瘺，口服泛影葡胺透視檢查見造影劑通過吻合口順利，吻合口下方8 cm處胃前壁有造影劑自胃體漏出。2例均于術(shù)前確診，二次開胸行穿孔修補術(shù)，穿孔大小分別為1.0 cm、1.5 cm。行單純穿孔修補、漿肌層包埋大網(wǎng)膜覆蓋1例；另1例修補后用壁層胸膜覆蓋穿孔處。修補術(shù)后第7天口服造影劑檢查，無造影劑外溢，開始進流質(zhì)飲食，食后無胸痛、胸悶、發(fā)熱等，痊愈出院。

1.3 遠期膈疝 2例膈疝分別發(fā)生于食管癌切除術(shù)后2年及15年。1例于用力過度后出現(xiàn)癥狀。2例患者均為突然出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐及氣促。1例有左下胸疼痛及呼吸困難。檢查：左下胸部叩濁音，1例于胸部聞及腸鳴音，另1例腹脹明顯，腹部可見腸型，左上腹有明顯壓痛，腸鳴音明顯亢進。2例均行CT檢查，左胸部見有空腔臟器影而明確診斷。均經(jīng)胸部切口探查，見疝入胸腔臟器為小腸及結(jié)腸，小腸疝入者發(fā)生小腸壞死，行腸切除術(shù)，患者均痊愈出院。

1.4 吻合口主動脈瘺 本組1例患者中段食管癌切除，胃、食管主動脈弓上吻合術(shù)后第7天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38 ℃，并胸痛。X線檢查無胸腔積液、吻合口無異常。術(shù)后10天進流質(zhì)飲食，2天后出現(xiàn)少量嘔血，應(yīng)用制酸、止血、止吐等藥物治療無好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第14天突然出現(xiàn)大量嘔血，經(jīng)搶救無效死亡。

2 討論

2.1 食管癌切除術(shù)后功能性胃排空障礙 病因尚不十分明確，可能與下列因素有關(guān)：迷走神經(jīng)干切斷，使胃腸的運動功能及胃腸壁張力減低，胃排空延遲。游離胃時切斷了胃在腹腔附著的韌帶，加上對胃壁的碾挫，使胃壁在一定程度上張力下降。胃游離后提至胸腔，胃的位置、大小、形狀發(fā)生了改變[5]。胸腔的負壓環(huán)境對胃壁有一定的吸吮作用，同時使胃、十二指腸間的壓力梯度變小，胃排空延遲。高齡、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂以及對手術(shù)預(yù)后的顧慮、恐懼、精神過度緊張等均可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，使胃腸反射性抑制延長，胃呈無力狀態(tài)，致排空障礙。

食管癌切除術(shù)后出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮胃排空障礙的發(fā)生；拔除胃管后出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐、胸悶、心慌等癥狀，并排除胃機械梗阻。再次行胃腸減壓后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃腸蠕動明顯減弱或消失?；颊邿o明顯的水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，無引起胃無力的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能低下、糖尿病等，未使用影響胃腸平滑肌收縮的藥物[6]。胃腸造影檢查：可見不同程度的胸腔胃擴張，造影劑長時間停留于胃內(nèi)，胃無蠕動或蠕動極弱為其特點?；顒?小時后復(fù)查，僅見少量造影劑進入十二指腸及空腸。

胃排空障礙為功能性病變而非機械梗阻，非手術(shù)治療可治愈，一旦確診，應(yīng)盡快采取治療措施。積極與患者溝通，耐心解釋，消除緊張情緒及恐懼心理，取得患者的配合，心理疏導(dǎo)對于疾病的治療相當(dāng)重要，因為胃排空障礙的治療需時較長，患者往往會產(chǎn)生焦燥、悲觀的情緒。本組最長1例重置胃管后53天才恢復(fù)正常。預(yù)防嘔吐物的誤吸，尤其在夜間熟睡時，可采取半坐臥。禁食、有效地胃腸減壓，每天用溫鹽水洗胃，可減輕胃壁的水腫，有利于胃壁肌肉功能恢復(fù)。營養(yǎng)支持非常重要，長期禁食和胃腸減壓會導(dǎo)致機體出入不平衡，從而引起電解質(zhì)紊亂及重要臟器的功能障礙。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠直接刺激胃腸道的激素分泌，促進胃腸蠕動，有利于胃腸功能恢復(fù)[7]，較腸外營養(yǎng)經(jīng)濟、方便，且符合生理需要。我們采取在電視胃腸透視觀察下，由導(dǎo)絲引導(dǎo)，經(jīng)鼻插入營養(yǎng)管至十二指腸或空腸上段，避免了行空腸造口手術(shù)。應(yīng)用胃腸動力藥物，胃復(fù)安、嗎丁啉、莫沙必利、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素)，其中紅霉素具有胃動素受體激動劑的作用，通過與胃動素受體結(jié)合，對胃動力產(chǎn)生影響，促進胃腸蠕動。但因其是廣譜抗生素，在應(yīng)用劑量及時間上應(yīng)注意。

功能性胃排空障礙并非食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥，若不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起不同程度的胸腔胃擴張及胃壁水腫，影響吻合口的愈合，后果十分嚴(yán)重。通過術(shù)中預(yù)防、術(shù)后早期診斷、早期治療，可以將疾病發(fā)生率控制在最小的范圍。結(jié)合本組治療的體會，我們認為胃排空障礙的防治應(yīng)注意以下幾點：(1)術(shù)中操作輕柔，盡量避免過度牽拉或擠壓胃壁，減少對胃壁的損傷。(2)放置好胃管進行持續(xù)有效的胃腸減壓。術(shù)前或術(shù)中放置十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)作為常規(guī)措施。(3)疑診胃排空障礙者，應(yīng)與機械梗阻鑒別，一經(jīng)確診，立即開始治療，以達到最佳治療效果。

2.2 胸腔胃穿孔 多為手術(shù)操作欠妥引起，術(shù)中過度牽拉、捻搓胃壁，損傷胃壁肌層動脈網(wǎng)，造成胃壁局限性缺血、壞死、穿孔。游離胃短血管時，為避免損傷脾臟而緊靠胃壁鉗夾，結(jié)扎過深而未行漿肌層包埋。胃與縱隔胸膜固定線穿透胃壁全層，縫線切割胃壁而穿孔?？p合封閉胃小彎角區(qū)，包埋欠妥，尤其是在術(shù)后胃管脫落，造成胃擴張時更易發(fā)生穿孔。胸腔胃潰瘍發(fā)生穿孔[8]，可在術(shù)后遠期出現(xiàn)，較為少見。

胸腔胃穿孔多發(fā)生于食管癌手術(shù)后2～5天，尚未經(jīng)口進食時。突然出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸痛、咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱，胸腔引流液增多、渾濁，與胃液相近。此時易誤診為胸內(nèi)吻合口瘺，口服泛影葡胺造影檢查可明確診斷，也可將患者置于多方位，觀察造影劑漏出的部位。對于發(fā)現(xiàn)早、胸腔感染輕、無明顯中毒癥狀者，應(yīng)盡快開胸手術(shù)探查，根據(jù)穿孔大小、部位及周圍組織炎癥情況采取不同的處理方式。原則是清除穿孔周圍失活的組織至正常胃壁[9]，然后全層間斷縫合，漿肌層包埋。如穿孔周圍炎癥明顯，組織脆弱，可在修補后用大網(wǎng)膜或壁層胸膜、肋間肌瓣等覆蓋在穿孔處。徹底沖洗胸腔，保持胃腸減壓及胸腔閉式引流通暢。用十二指腸營養(yǎng)管早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)。本組2例均取得滿意效果。對于胸腔污染較重，穿孔周圍炎癥明顯，修補后易被縫線切割，效果差，可采取相對保守的治療措施[10]，包括胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡等。放置上下兩根胸腔引流管，行充分有效的胸腔引流及沖洗，必要時可加用抗生素沖洗，能有效控制胸腔感染。開腹于幽門上方行胃造瘺，同時行空腸造瘺。胃腸減壓及胃造瘺可充分引流胃液，空腸造瘺結(jié)合靜脈營養(yǎng)給予有效地支持治療促進瘺口盡快愈合。

2.3 食管癌切除術(shù)后遠期膈疝 多由于膈肌縫合不嚴(yán)密，針距過寬，邊距過少，切開膈肌時偏向肌部而非腱部。術(shù)后劇烈咳嗽、嘔吐或便秘致胸腹壓增加撕裂縫合的膈肌肌層，劇烈活動時胸腹壓突然增加更易撕裂縫合的膈肌處形成膈疝。本組1例即在用力過度后出現(xiàn)癥狀。術(shù)中胃結(jié)腸韌帶游離不充分[11]，也易使網(wǎng)膜或結(jié)腸經(jīng)膈疝入胸腔。

膈疝的臨床表現(xiàn)復(fù)雜不典型，主要取決于膈裂孔的大小，疝入胸腔臟器的多少和速度。其主要表現(xiàn)為腹痛，常伴有惡心、嘔吐，部分患者出現(xiàn)呼吸困難、心慌、氣急、紫紺等，可有肛門停止排氣、排便。左下胸部呼吸音低，有時可聞及腸鳴音或氣過水聲。胸腹透視CT可見胸內(nèi)有腸襻影，腹部有階梯狀液平。但也有癥狀不典型者，即使吞服造影劑檢查也難以確診。對于食管癌術(shù)后患者出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，要考慮到膈疝的可能，影像檢查出現(xiàn)胸部不正常的氣泡影、局限性液平、密度增高影、左膈肌膨出等，更要注意觀察，如能發(fā)現(xiàn)結(jié)腸或小腸腸襻影，則可明確診斷。

食管癌手術(shù)時嚴(yán)密、仔細縫合膈肌及認真將胃固定于膈肌腳處是預(yù)防膈疝形成的關(guān)鍵，縫線間距以不能通過指尖為宜，結(jié)扎縫線切忌過緊，以免切割胃組織而使間距變大。其次是避免咳嗽、便秘及胸腹壓增高因素，特別是避免胸腹壓突然增高。有作者提出食管癌術(shù)后患者1年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動。

膈疝一旦發(fā)生，由于胸腔負壓作用及腹腔臟器與肺及胸膜的粘連，疝入胸腔的臟器很少自然回復(fù)，因此一旦確診應(yīng)積極手術(shù)治療[12]，疑有疝內(nèi)容物絞窄者應(yīng)急診手術(shù)。手術(shù)應(yīng)采取經(jīng)胸或原切口進行，這樣對于分離疝入胸腔的臟器與肺及胸膜的粘連比較方便，更利于保護胃網(wǎng)膜右血管弓。根據(jù)疝入胸腔臟器的不同情況采取相應(yīng)的處理措施，還納疝入胸腔的臟器，如腸管壞死應(yīng)行腸切除術(shù)，并注意仔細修補膈肌。

2.4 吻合口主動脈瘺 發(fā)生較少，但病情兇險，短時間內(nèi)可致患者死亡。此并發(fā)癥多在吻合口瘺或潰瘍的基礎(chǔ)上發(fā)生。本組1例于食管癌切除術(shù)后第14天突然大量嘔血，經(jīng)搶救無效死亡。其發(fā)生原因為：吻合口緊貼主動脈壁，其間無組織間隔，發(fā)生吻合口瘺后，漏口局部感染腐蝕主動脈壁，迷走神經(jīng)切斷后受胃泌素影響發(fā)生吻合口潰瘍，穿透主動脈壁全層。

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