李 瀛 李 翔 潘漢升

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，南寧 530001

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530001

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎，是一種最常見的退行性疾病，其基本病理改變?yōu)槎喾N致病因素引起的進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成，由此引起一系列的關(guān)節(jié)癥狀和體征。本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨痹”、“腰腿痛”范疇，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》?，F(xiàn)代研究表明，KOA的發(fā)病與很多因素，如年齡、肥胖、過度勞損、遺傳、細(xì)胞因子的異常、自身免疫反應(yīng)損傷、自由基的損傷、關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)包括生長(zhǎng)因子的降低等都有密切的關(guān)系，但其具體的發(fā)病機(jī)制尚未有定論。所以目前臨床上西醫(yī)對(duì)KOA的治療目的是緩解癥狀、改善功能、延緩進(jìn)程和矯正畸形，缺乏從根本上治療的措施。目前，臨床常采用的保守治療方法和手術(shù)治療存在著維持周期短、手術(shù)費(fèi)用高、并發(fā)癥多、患者痛苦大等諸多不足之處。而中醫(yī)中藥對(duì)KOA的治療取得了較好療效，并日益引起人們的關(guān)注?，F(xiàn)將近八年來有關(guān)對(duì)KOA的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展概述如下。

1 中醫(yī)內(nèi)治

1.1 辨證論治

目前，研究者對(duì)KOA的中醫(yī)辨治認(rèn)識(shí)不盡相同，迄今尚未建立起統(tǒng)一基本證型和治療法則。黃肖華等［1］用自擬疏肝祛瘀法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，主要分兩型，一為肝氣郁結(jié)型，以茯苓、柴胡、白芍各20g，當(dāng)歸、紅花、桃仁、羌活、牛膝、防風(fēng)、木瓜各15g，蜈蚣1條為基本方；另一型為肝氣郁結(jié)并濕熱型，以柴胡、茯苓、白芍各20g，桃仁、紅花、當(dāng)歸各15g為基本方。經(jīng)2個(gè)療程治療后，總有效率達(dá)94.4%。黃柏強(qiáng)［2］采用補(bǔ)腎壯骨方（淫羊藿、熟地黃、狗脊、桑寄生、仙茅、鎖陽、白芍、龜板、橘絡(luò)、木瓜、牛膝、黃柏、威靈仙、乳香、沒藥等）水煎，每次100ml，每日2次，口服，治療KOA 60例，總有效率為90.6%。姜曉成［3］采用活血壯骨湯（當(dāng)歸15g，黃芪30g，熟地黃30g，肉蓯蓉10 g，骨碎補(bǔ)10g，狗脊10g，續(xù)斷10g，白芥子10g，鬼箭羽10g，穿山龍10g，露蜂房15g，僵蠶10g，懷牛膝20g，穿山甲10g，地鱉蟲10g，獨(dú)活10g，威靈仙10g，鎖陽10g，膽南星10g），每日1劑，兩煎混勻，早晚2次服用，10d為1療程，治療膝骨性關(guān)節(jié)炎134例，治愈38例，顯效69例，好轉(zhuǎn)18例，無效9例，總有效率94.7%，優(yōu)良率81.9%。

1.2 單方為主隨癥加減治療

陳基長(zhǎng)［4］認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎“腎虛為本，瘀血為標(biāo)”，治以補(bǔ)益肝腎、益氣行血之法，自擬方如下：黃芪30g，木瓜20g，骨碎補(bǔ)12g，川牛膝12g，補(bǔ)骨脂12 g，紅花5g，以此為基礎(chǔ)方，辨證加減，配合功能鍛煉，取得了滿意療效。董軍梅等［5］以自擬補(bǔ)腎壯骨湯（淫羊藿15g，熟地黃12g，枸杞子12g，杜仲12g，川牛膝12g，骨碎補(bǔ)12g，黃芪30g，當(dāng)歸12g，雞血藤12 g，制膽南星15g，白芍10g，甘草6g）隨證加減，每日1劑，水煎2次，分2次服，1個(gè)月為1個(gè)療程，治療520例，總有效率為95%。

2 中醫(yī)外治

2.1 中藥熏蒸

中藥熏蒸療法利用中藥煎液趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗，借助藥力和熱力通過皮膚作用于機(jī)體，達(dá)到“開鬼門”、通腠理，帶動(dòng)體內(nèi)邪氣隨汗而出，化氣而解，通過鼓動(dòng)體內(nèi)的伏、頑之邪外出而達(dá)逐風(fēng)寒濕毒之目的。何丹丹等［6］自擬熏蒸2號(hào)方（羌活、獨(dú)活、桂枝、川烏、草烏、姜黃、千年健、威靈仙、杜仲、續(xù)斷、牛膝、冰片）以祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛、強(qiáng)壯筋骨為主，在熏蒸的同時(shí)，間斷噴出藥物進(jìn)行淋洗，每次30 min，每日1次，20次為1療程；治療期間停用與治療本病有關(guān)的其他藥物，并注意休息，20d后評(píng)估臨床效果滿意。李興嶺［7］運(yùn)用中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎72例，最終臨床控制28例，顯效23例，有效16例，無效5例，總有效率93.6%。袁普衛(wèi)等［8］采用中藥熱敷的方法治療，中藥處方為：伸筋草、透骨草、骨碎補(bǔ)各20g，制川烏、制草烏、當(dāng)歸、蘇木、紅花、牛膝、劉寄奴各15g，艾葉9g，以上藥物每劑加陳醋半斤，攪均勻，熱炒后裝入紗布袋中，用時(shí)放入蒸籠內(nèi)，蒸熱后熱敷于患膝周圍，早晚各1次，每次敷30min，每劑藥用2～3次，5劑為1個(gè)療程，有效率達(dá)97%。

2.2 中藥離子導(dǎo)入

近年來，中藥離子透入法在KOA治療中也得到應(yīng)用。如史曉林等［9］外用傷骨科Ⅱ號(hào)，由防風(fēng)、艾葉、伸筋草、透骨草、蘇赤木、五加皮等12味中藥組成，煎后采用電針配合中藥離子透入治療近膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直124例，療效滿意。

2.3 針灸

李學(xué)武等［10］用透刺法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，選陽陵泉透陰陵泉，膝陽關(guān)透曲泉，梁丘透血海，外膝眼透內(nèi)膝眼，最后獲得96.53%的總有效率。葛鴻慶等［11］采用腹針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，取穴位在天地針（中脘、關(guān)元）、大橫、外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)、滑肉門、氣旁中選取。如果是左側(cè)膝關(guān)節(jié)病變，取穴以腹部左側(cè)穴為主，反之則取腹部右側(cè)穴為主，總有效率94.18%。闕慶輝等［12］取膝后5穴：委中、委陽、對(duì)委陽、合陽、上合陽，用佳健牌一次性毫針（0.30mm×40.00mm）針刺以上5穴，得氣后留針30min，每隔10min行針1次，平補(bǔ)平瀉。每日1次，10次為1個(gè)療程。療程間隔2 d，連續(xù)治療2個(gè)療程后疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，活動(dòng)或工作的能力有改善。韓耀冬等［13］則以頭針針刺足運(yùn)感區(qū)，每取局部穴位2對(duì)，同時(shí)快速捻轉(zhuǎn)，留針30min，間隔5～10min行針1次，針刺治療中囑患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，治療48例，總有效率95.8%。

2.4 手法

手法治療KOA是中醫(yī)藥的特色，潘化平等［14］認(rèn)為通過手法重復(fù)按壓、放松閉孔神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈，使變態(tài)了的血管、神經(jīng)、肌肉得以調(diào)節(jié)，增加局部毛細(xì)血管的開放數(shù)，加速局部血液的供給和回流，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)容物組織的修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)應(yīng)力和張力的平衡，更重要的是使粘連的股四頭肌得以松解，并逐漸因血運(yùn)改善而恢復(fù)其肌力及肌容積，由于股四頭肌肌力的恢復(fù)，使膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力得以恢復(fù)平衡。姚家騄等［15］采用輕柔手法按摩膝關(guān)節(jié)周圍滑囊治療100例膝骨性關(guān)節(jié)炎。方法：①患者仰臥或坐位，用大魚際或掌根部輕柔按摩內(nèi)外膝眼（主要按摩髕下深滑囊）大約5min，頻率較快；②用拇指指腹輕輕揉按內(nèi)外側(cè)副韌帶下滑囊大約3min；③拿捏髕上囊兩側(cè)及股四頭肌2min左右；④用掌根部輕揉鵝足滑囊約3min；⑤囑患者俯臥位，按摩膝關(guān)節(jié)后側(cè)滑囊（主要有腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭下滑囊和半膜肌下滑囊）約3min；⑥被動(dòng)屈伸患膝關(guān)節(jié)5～6下。隔天1次，6次為1個(gè)療程。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈60例，患膝疼痛及僵硬消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)咿扎音消失或偶見，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)32例，患膝疼痛及僵硬減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)咿扎音存在，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善；無效8例，患膝疼痛及僵硬無明顯變化，活動(dòng)功能無好轉(zhuǎn)。王原愷等［16］采用中醫(yī)推拿手法（提拿法、松髕法、舒筋法、旋轉(zhuǎn)屈伸法）治療門診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例84膝，經(jīng)1～2個(gè)療程治療，治愈56膝，占66.67%；好轉(zhuǎn)25膝，占29.76%；無效3膝，占3.57%，總有效率達(dá)96.43%。黃濟(jì)炎［17］采用手法（搖膝旋轉(zhuǎn)、點(diǎn)穴、疏筋、屈伸拉壓）配合中藥熏洗方（生麻黃、制川烏、制草烏、獨(dú)活、桂枝等 ）治療膝骨性關(guān)節(jié)炎50例，顯效26例，有效19例，無效5例，總有效率90%。

2.5 小針刀

虞冬生等［18］用小針刀合穴位注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎25例，以2%鹽酸利多卡因2ml加維生素B12注射液1ml加醋酸曲安奈德0.5ml（20mg）加0.9%氯化鈉共10ml，對(duì)阿是穴進(jìn)行注射，再用小針刀進(jìn)行削平骨刺或松解式開通高壓之滑囊等，術(shù)后服用消炎鎮(zhèn)痛西藥3d，治愈6例，有效17例，無效2例，總有效率92%。郎伯旭等［19］采用針刀配合功能鍛煉治療120例，先在髕骨周圍找到壓痛點(diǎn)，局部麻醉下進(jìn)行小針刀松解剝離，最后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射封閉藥或透明質(zhì)酸鈉，指導(dǎo)患者正確功能鍛煉，總有效率為95.83%。

3 綜合治療

目前，傳統(tǒng)單一的治療方法在臨床上應(yīng)用的已經(jīng)不多，人們更多的是傾向于多種治療方法相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，這對(duì)于疾病的療效也具有十分重大的意義。如中藥外敷、中藥熏洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及手法等綜合運(yùn)用，臨床療效滿意。何銘濤等［20］運(yùn)用中藥內(nèi)服配合推拿按摩治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，其中治療組68例采用內(nèi)服中藥配合推拿按摩治療，對(duì)照組單用推拿按摩治療，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明內(nèi)服中藥配合推拿按摩比單一采用推拿按摩更能獲得滿意效果。林忠華［21］推拿“膝三穴”（即內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂穴），結(jié)合壯骨健膝方內(nèi)服，共治療58例，結(jié)果痊愈20例，有效26例，好轉(zhuǎn)11例，無效1例，總有效率為98.28%。馬志杰等［22］以按揉痛點(diǎn)、彈筋撥絡(luò)、推摩髕骨、屈膝伸膝等手法結(jié)合針刀，共治療30例，結(jié)果顯效15例，有效11例，尚可3例，無效1例，總有效率為96.67%。呂偉劍等［23］采取玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，適洛特膠囊口服，配合中藥內(nèi)服、外敷及手法治療等，共治療70例，結(jié)果優(yōu)37例，良20例，改善10例，無效3例，總有效率為95.7%。

4 小結(jié)

臨床應(yīng)用肯定了中醫(yī)藥療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，而且各地醫(yī)院臨床應(yīng)用多年來積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如果能合理運(yùn)用多種治療手段取長(zhǎng)補(bǔ)短進(jìn)行綜合治療，往往會(huì)收到更好療效。而且中醫(yī)藥療法具有標(biāo)本合治、簡(jiǎn)便易行、療效確切、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)師和患者均樂于接受，臨床應(yīng)用前景十分廣闊。但是，結(jié)合近年來的相關(guān)文獻(xiàn)看來，目前，對(duì)于本病中醫(yī)藥治療的報(bào)道大多見于臨床療效觀察，有些實(shí)驗(yàn)性報(bào)道缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)以及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理欠缺充分的說服力。因此，如何進(jìn)一步加大科研力度，激發(fā)科研思路，優(yōu)化治療措施，將臨床觀察與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，同時(shí)盡快制訂行之有效的量化指標(biāo)，倡導(dǎo)個(gè)性化治療方案，以及今后如何將辨證與辨病更好地結(jié)合，如何在綜合治療中處理好整體與個(gè)體的關(guān)系等都是臨床工作中需要解決的問題。總之，中醫(yī)藥對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，無論是臨床還是實(shí)驗(yàn)研究都證實(shí)療效良好，具有積極探索和研究?jī)r(jià)值。

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