陸紹勇

(鐵道部桂林療養(yǎng)院，541002)

肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，臨床表現(xiàn)為肩痛、肩部運動障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌萎縮、手指關節(jié)攣縮畸形。卒中后SHS常發(fā)生在發(fā)病后1～3個月，發(fā)生率12.5%～70%[1]，SHS嚴重影響偏癱肢體功能恢復，誘發(fā)患者產(chǎn)生心理障礙，已成為腦卒中后僅次于跌倒、精神錯亂的第三大并發(fā)癥[2]。但國內(nèi)外對于SHS尚無理想的治療方法。目前，許多學者嘗試以中西醫(yī)并用治療卒中后SHS，取得一定進展，現(xiàn)綜述如下。

1 病因及發(fā)病機制

目前，SHS的發(fā)病原因及發(fā)病機制仍不十分清楚，它可以是原發(fā)的，也可由不同因素誘發(fā)，王雨燕等[3]認為：目前導致腦卒中病人SHS的原因有中樞損傷導致交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肩關節(jié)正常結(jié)構功能改變所致的局部損傷、腕關節(jié)過度屈曲及長時間受壓、“肩-手泵”機制受損、外力不正確的牽拉、內(nèi)分泌障礙、垂體-腎上腺系統(tǒng)功能失調(diào)及其他手部小的意外損傷，而出現(xiàn)SHS導致肩痛。

SHS屬中醫(yī)學“痹癥”的范疇，其病機主要為氣滯血瘀、水濕停聚、濕瘀互結(jié)、閉阻經(jīng)脈，邪氣痹阻肌肉關節(jié)，不通則痛；久病入絡，肢節(jié)脈絡虛滯，故治療以祛瘀通絡為主[4]。

2 治療

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學療法

2.1.1 藥物治療 目前治療SHS常用的藥物主要有類固醇激素、非甾體類抗炎藥物、鈣通道拮抗劑、興奮性谷氨酸NMDA受體拮抗劑和γ-氨基丁酸(GABA)受體興奮劑等。對部分難治性SHS患者的水腫及疼痛，可選擇非甾體類抗炎藥，如雙氯芬酸鈉、消炎痛等進行治療。嚴重者可用類固醇激素，以低劑量口服為主，多口服強的松30～32 mg/d，持續(xù)2～3周或更長時間，一般在3周內(nèi)(平均10 d)疼痛消失及水腫緩解，且無明顯副作用，除絕對禁忌證患者外，合并使用抑酸藥物是安全的；也有使用可的松200 mg/d的報道；少部分患者需重復用藥[5-6]。張守效等[7]用雙氯芬酸鈉50 mg飯后服用，消炎痛25 mg，均3次/d，強的松10 mg每日早頓服，加用紅外線或熱療20 min，同時每晚用溫水清潔患側(cè)上肢皮膚，均勻涂以扶他林乳膠劑，療效優(yōu)于局部熱療或熱敷的對照組。Muizelaar[8]采用硝苯地平及苯氧芐胺(α交感阻滯劑)治療SHS，其中12例早期患者治愈11例，47例晚期患者治愈19例。說明鈣離子拮抗劑治療SHS有明確的療效，可能與鈣離子拮抗劑拮抗去甲腎上腺素對血管的擴張作用，阻滯鈣離子通道，干擾再生神經(jīng)產(chǎn)生的異常興奮有關。氯胺酮、美沙芬及巴氯酚等興奮性谷氨酸NMDA受體拮抗劑和GABA受體興奮劑，對SHS治療有一定作用[9]，其原理為：NMDA受體參與中樞性致敏環(huán)節(jié)引起疼痛，GABA受體對其有拮抗作用，兩者的平衡作用能產(chǎn)生治療效果。其他治療SHS的藥物主要還包括α-神經(jīng)節(jié)阻滯劑、抗驚厥藥物、神經(jīng)安定藥物、降鈣素等。Solarora等[10]用降鈣素治療177例SHS，62%患者療效優(yōu)良。三環(huán)抗抑郁藥如阿米替林等神經(jīng)安定藥物對SHS有較好治療效果，對疼痛產(chǎn)生的焦慮抑郁等起到很好的鎮(zhèn)靜作用。Melick[11]用抗驚厥藥物加巴噴丁治療SHS，效果滿意。

2.1.2 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯及手術療法 交感神經(jīng)封閉及切除被認為是目前治療腦卒中后SHS最有效的方法。依據(jù)是：①常用的藥物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液等藥物阻滯局部的交感神經(jīng)。交感神經(jīng)阻滯方法包括星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和外周交感神經(jīng)阻滯；②手術切除阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)介入的異常反射達到治療SHS的目的。研究[12-13]表明在康復治療的基礎上聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療卒中后SHS具有更好療效。劉經(jīng)星等[14]將卒中后SHS患者60例，隨機分為兩組(n＝30)，對照組患者采用藥物及間歇式氣壓進行常規(guī)康復治療，觀察組在對照組基礎上加用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。結(jié)果：兩組患者治療后疼痛、水腫程度，上肢運動功能和日常生活活動能力評分較治療前均有明顯改善(P＜0.05)，觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)，且臨床總有效率也優(yōu)于對照組(P＜0.05)。對交感神經(jīng)阻滯無效的患者，可采用包括藥物性切除和手術切除兩種方法進行治療，藥物切除主要是利用藥物促進神經(jīng)變性，抑制交感神經(jīng)興奮，常用的藥物有6%碳酸和50%乙醇。

2.1.3 物理康復療法 現(xiàn)代醫(yī)學已把物理治療及康復訓練作為腦卒中后預防及治療SHS的重要措施。目前常用的物理康復療法有：向心性纏繞壓迫手指法、冰水浸泡法、冷水-溫水交替浸泡法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、運動療法、光療、超聲波療法、溫熱磁場治療、肌電反饋治療以及早期使用矯形器等等，同時需要注意的是，心理護理不容忽視。研究[15-17]表明規(guī)范系統(tǒng)的綜合康復療法可提高SHS患者的患肢功能和臨床療效。白坤常等[15]將126例SHS患者分A組68例和B組58例，A組給予康復宣教、心理疏導、保持良肢位、患肢向心壓縮性纏扎法、主被動運動及針刺等。B組按常規(guī)對肢體進行良肢位護理及主被動活動等。結(jié)果：治療1個月后，2組簡式Fugl-Meyer評分達63～66分的例數(shù)率較治療前明顯升高，A組高于B組；A組顯效率和總有效率均明顯高于B組(63.2%、94.1%與32.8%、74.1%，P＜0.05)。代新年等[16]將90例腦卒中后并發(fā)SHS的患者分為康復單元組(n＝45)和對照組(n＝45)?？祻蛦卧M納入康復單元，按照康復方案進行治療，對照組進行運動訓練。結(jié)果：治療6周后，兩組在上肢及手功能的Brunnstrom分期、Fugl-Meyer量表評分及改良Barthel指數(shù)評分上較治療前均有改善(P＜0.05)，且康復單元組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學療法

2.2.1 中藥治療 根據(jù)“痛則不通、通則不痛”的理論，SHS的治療以益氣活血，通絡止痛為原則。中藥內(nèi)服或外用可以達到活血化瘀、消腫止痛、溫經(jīng)通絡之功效，改善偏癱肢體的腫脹，緩解了關節(jié)肌肉的疼痛。研究[4，18-19]表明在康復治療的基礎上加用中藥治療SHS可以提高治療效果。李新啟等[18]運用益氣活血法治療腦卒中后SHS療效顯著。黃旭等[19]將腦卒中后SHS分為治療組和對照組各30例，兩組均予偏癱肢體綜合訓練、運動療法、生物反饋等康復治療。治療組加用中風消腫靈外洗方泡洗，方藥組成：桂枝、片姜黃、三棱、莪術各20 g，車前子、紅花、毛冬青、急性子各30 g，赤芍、防己各15 g。結(jié)果：治療組臨床痊愈6例(20%)，顯效12例(40%)，好轉(zhuǎn)7例(23.3%)，總有效率83.3%；對照組臨床痊愈2例(6.7%)，顯效7例(23.3%)，好轉(zhuǎn)6例(20%)，總有效率50%(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。而中藥熏蒸集中了中藥藥療、熱療、汽療、中藥離子滲透等多種治療功能，有利于恢復肩手部功能。闕建蘭等[4]將卒中后SHS患者80例，隨機分為治療組與對照組各40例，對照組采用康復治療，治療組在對照組基礎上加用中藥局部加壓熏蒸。結(jié)果：兩組治療后肩關節(jié)疼痛、活動度以及Fugl-Meyer評分均較治療前有明顯改善(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

2.2.2 推拿治療 推拿治療腦卒中后SHS主要通過舒筋活絡，增加局部血液循環(huán)，改善局部新陳代謝，防止肌肉的萎縮和肌腱韌帶的粘連、攣縮，減輕疼痛，促進患肢功能恢復，對SHS患者治療有一定療效。郜時華等[20]采用正骨推拿治療偏癱肩痛，結(jié)果治療組患者上肢的疼痛、運動功能與治療前比較有明顯改善。柴哲穎等[21]觀察在常規(guī)康復訓練的基礎上加穴位按摩配合刮痧治療腦卒中后SHS較常規(guī)康復訓練具有更好的療效。佟欣等[22]應用推拿治療腦卒中后SHS患者43例。6次為1個療程，治療4個療程后評價療效。結(jié)果：總有效率69.8%，視覺疼痛模擬評分(VAS)、Fugl-Meyer評分均較治療前有明顯改善，治療前后比較差異均有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.2.3 針灸治療 針灸療法治療SHS具有局部活血化瘀、疏通經(jīng)絡，整體調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽，局部、整體并治的作用，能及時緩解疼痛，增加患肢運動功能。Lee等[23]研究顯示針灸治療聯(lián)合康復鍛煉的效果比單純康復鍛煉效果佳。林涵等[24]應用靳三針療法治療卒中后SHS，能有效改善卒中后SHS患者的神經(jīng)功能缺損情況及日常生活能力，提高痊愈率、總有效率和臨床綜合療效。農(nóng)文軍等[25]運用銀質(zhì)針結(jié)合系統(tǒng)康復訓練治療腦卒中SHS療效確切，遠期治療效果滿意。王少松[26]采用溫針灸療法治療卒中后SHS，療效肯定，且溫針灸療法優(yōu)于普通針灸治療。徐凱等[27]用火針治療腦卒中后SHS，療效滿意。電針不僅具有普通針灸治療的作用，同時通過恒定的電脈沖刺激，產(chǎn)生節(jié)律性肌肉收縮，改善了局部的血液和淋巴循環(huán)，電針的鎮(zhèn)痛作用已被大量的臨床研究所證實。黃麗琴[28]觀察電針配合康復對腦卒中后偏癱肩痛的臨床療效，電針和康復對腦卒中后偏癱肩痛均有改善作用，電針康復組療效優(yōu)于單純電針組。

3 結(jié)語

SHS以其高發(fā)病率、高致殘率引起臨床醫(yī)生的廣泛關注，在理論及臨床上都取得了一定的成果。目前臨床SHS關鍵在于預防，一旦出現(xiàn)要盡早進行治療至關重要，目前治療SHS已經(jīng)不再局限于某一種療法，而是提倡綜合性治療方法，中西醫(yī)結(jié)合(傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的結(jié)合)治療SHS取得了顯著療效。然而，迄今，SHS的發(fā)病機制仍未完全明了，沒有統(tǒng)一的診斷、療效判斷標準，沒有特效療法等，尚需進一步研究。

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