朱銘

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心放射科，上海 200127)

近年來隨著胎兒外科、胎兒介入治療和產(chǎn)房外科的發(fā)展，臨床對胎兒影像學(xué)有了更高的要求。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為一種無射線和無損傷的影像學(xué)診斷方法，在胎兒產(chǎn)前畸形診斷中顯示了獨特的優(yōu)勢。胎兒MRI于1983年由Smith等首次報道，20世紀(jì)90年代后，隨著快速MRI技術(shù)的發(fā)展，胎兒MRI逐漸應(yīng)用于胎兒各系統(tǒng)，胎兒運動對圖像的影響已大大降低。MRI視野大、軟組織對比分辨率高，不受母體情況和羊水量多少的影響，有時能提供超聲(ultrasound，US)以外的產(chǎn)前診斷信息。

1 胎兒MRI檢查的安全性

磁共振主要以磁場進行成像，不存在放射線和電離輻射，對胎兒是安全的。到目前為止，還沒有證據(jù)表明診斷強度的磁場會對胎兒造成危害。美國食品藥品管理局、美國放射學(xué)院等權(quán)威機構(gòu)都同意進行胎兒MRI檢查。為進一步確保胎兒安全，目前一般對孕3個月以內(nèi)的胎兒不做磁共振檢查。特異性吸收率(the specific absorption rate，SAR)是指單位質(zhì)量的對象吸收的射頻能量(W/kg)。為避免射頻磁場產(chǎn)生的熱效應(yīng)的潛在危險，一般胎兒檢查SAR值要控制在3．0W/kg以下。1．5T超導(dǎo)型MRI掃描系統(tǒng)大部分序列SAR值不會過高，故目前大多數(shù)胎兒MRI檢查使用1．5T MRI掃描系統(tǒng)。3T MRI掃描系統(tǒng)比較容易出現(xiàn)SAR值過高，SAR值變化與很多參數(shù)有關(guān)，運用相對略小的翻轉(zhuǎn)角度既能使SAR值較小，掃描時間也要適當(dāng)。已有研究通過胎兔模型表明馬根維顯等MRI增強造影劑中的金屬釓可對胎兔產(chǎn)生不良影響，因此，一般不主張在胎兒MRI中使用對比增強劑。曾有作者通過藥物對胎兒進行鎮(zhèn)靜，這也有可能對胎兒產(chǎn)生危害，一般也不主張用藥物對胎兒進行鎮(zhèn)靜。

2 胎兒MRI檢查技術(shù)

目前胎兒MRI常用序列為平衡穩(wěn)態(tài)自由進動(balanced steady-state free precession，SSFP)序列和單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin-echo，SSFSE)序列，各種不同的設(shè)備有不同的序列名稱，SSFP序列通用電氣公司的名稱為FIESTA序列，西門子設(shè)備名稱為True FISP序列，在飛利浦設(shè)備名稱為Balance FFE序列。SSFSE序列，通用電氣公司的名稱就為SSFSE序列，該序列在西門子稱為HASTE序列，飛利浦稱為SS TSE序列。這2個序列為應(yīng)用最多的序列。其他還有T1W序列，彌散加權(quán)DWI序列等許多序列可以用于胎兒。

由于胎兒在母體的子宮內(nèi)位置不斷改變，又無法使用各種門控如心電和呼吸門控等，因此掃描技術(shù)比較特殊，要應(yīng)用快速掃描技術(shù)，特別是掃描一層出一層圖像的序列，如SSFP、SSFSE序列。SSFP序列對于層間隔沒有要求，故可以使用無間隔掃描或負(fù)間隔掃描，這對胎兒很小結(jié)構(gòu)的顯示有一定的價值。

3 胎兒MRI優(yōu)缺點

超聲檢查由于具有實時、價廉、準(zhǔn)確率高、對母體和胎兒無損傷的優(yōu)點，現(xiàn)已成為產(chǎn)前胎兒常規(guī)篩查手段，特別是胎兒超聲檢查有一支巨大的熟悉胎兒異常的經(jīng)驗豐富的醫(yī)生隊伍，具有不可替代的優(yōu)勢。但當(dāng)孕婦肥胖、孕婦合并子宮肌瘤、羊水過少、子宮畸形、雙胎、多胎、胎兒體位不佳、復(fù)雜畸形和胎頭入盆及胎頭顱骨骨化時，超聲有時不能清晰顯示某些胎兒結(jié)構(gòu)。MRI視野大，具有極高的軟組織分辨率，且不受孕婦肥胖、羊水量、胎兒體位、含氣器官和骨骼的影響，可精確進行多切面的掃描，同一切面可顯示一個以上胎兒全貌，能很好地顯示較大病變和周圍組織的關(guān)系及雙胎復(fù)雜畸形，胎齡越大，檢查效果越好，在一定程度上可以彌補超聲在這些方面的不足，并提供更多的胎兒影像學(xué)信息。

胎兒磁共振的不足之處在于裝有起搏器者和有幽閉恐怖癥者不能進行磁共振檢查，胎兒MRI掃描時間較長(20～30分鐘)，檢查聲音很響，檢查費用較貴，沒有增強圖像，無法完全控制運動偽影(沒有門控)以及缺乏一支熟悉胎兒異常的放射科醫(yī)生隊伍。胎兒MRI對胎兒心臟和四肢的診斷效果目前略差于其他系統(tǒng)。

4 MRI在胎兒畸形診斷中的應(yīng)用

胎兒MRI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用最廣泛，不但能直接顯示胎兒正常腦發(fā)育，還能明確診斷各種異常，相對而言，是可以最有可能對提供超聲額外的信息系統(tǒng)。胎兒MRI對于腦室擴大的病因、胼胝體發(fā)育不全、后顱窩異常、神經(jīng)管閉合不全、神經(jīng)元移行異常、全前腦畸形、獲得性腦部病變?nèi)缣耗X出血、腦腫瘤等異常的診斷相當(dāng)可靠。因此當(dāng)產(chǎn)前US發(fā)現(xiàn)或可疑胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常時，最好進一步行胎兒MRI檢查，胎兒MRI結(jié)合產(chǎn)前US能大大提高胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷率。胎兒磁共振檢查中，神經(jīng)系統(tǒng)檢查是最可靠且風(fēng)險最小的，對超聲補充作用最明顯是最適合首先開展的部分。胎兒磁共振也有其技術(shù)上的缺點，如沒有增強圖像、沒有門控、可以使用的序列較少等，對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查影響不大，美國放射學(xué)會的調(diào)查也顯示在胎兒磁共振檢查中，神經(jīng)系統(tǒng)檢查量居第一位，超過所有其他系統(tǒng)檢查量的總和。

MRI在胎兒肺部畸形的診斷中也有很高的應(yīng)用價值，MRI通?？梢哉_診斷先天性膈疝，且在判斷被壓縮肺組織的發(fā)育情況和預(yù)后方面常比US提供更多的信息。在先天性肺囊腺瘤樣畸形的診斷和鑒別診斷方面也有很高的應(yīng)用價值，胎兒磁共振檢查可以顯示腫塊的供血動脈是來自主動脈還是來自肺動脈，據(jù)此可以鑒別肺囊腺瘤樣畸形和肺隔離癥。

胎兒心臟畸形是胎兒磁共振診斷的難點，由于不能使用對比劑，沒有造影增強的磁共振血管成像序列，也無法使用各種門控如心電和呼吸門控，若不存在影響超聲顯示的不利情況，胎兒磁共振在診斷胎兒先心病方面對的超聲心動圖并無優(yōu)勢。但對于其他的胎兒心臟疾病，如心包積液、心包囊腫、心臟憩室、心臟橫紋肌瘤等胎兒心臟磁共振均有比先心病更好的診斷效果。

在胎兒腹部異常方面，如先天性腸閉鎖或狹窄、肝臟腫瘤、卵巢囊腫、臍膨出和腹裂等病變，胎兒MRI由于視野大、軟組織對比分辨率高，在部分病例診斷中可體現(xiàn)MRI全面直觀的好處。胎兒泌尿系統(tǒng)病變相當(dāng)常見，如胎兒泌尿系統(tǒng)病變導(dǎo)致羊水過少，胎兒磁共振檢查對超聲補充作用也很明顯。

胎兒的肢體畸形MRI檢查時要特別仔細(xì)和小心，因為胎兒肢體在宮內(nèi)常有運動，位置并非固定不變，必須掃描許多角度，才能更好地診斷異常，若掃描太快，比較容易漏診。

總而言之，隨著磁共振成像技術(shù)的改進，MRI現(xiàn)在可應(yīng)用于胎兒診斷，可以補充超聲的某些局限性。目前，MRI在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常中的診斷最有價值。一些MRI新技術(shù)如彌散加權(quán)成像、彌散張量成像、磁敏感加權(quán)成像、磁共振波譜和腦功能成像也逐漸應(yīng)用于胎兒，可以提高我們對胎兒在子宮內(nèi)代謝和發(fā)育信息的認(rèn)識。