趙珊，孫婷婷，李羽佳，吳可非，田百玲，劉旭東，趙萌萌，楊娉婷，肖衛(wèi)國

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科，沈陽110001）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是累及全身多臟器的自身免疫性疾病，腎臟為最常見的受累器官。多數(shù)SLE患者病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累，發(fā)展為狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN），對SLE預后影響較大。盡管腎組織活檢診斷早期腎臟損害比較靈敏，但該檢查為有創(chuàng)性操作，臨床上很難普及［1］。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，尿 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-glucosaminidase，NAG）和尿微量蛋白檢測為反映腎功能早期損害變化的一個敏感指標，已廣泛應用于評價各種原發(fā)或繼發(fā)的早期腎臟功能改變［2］。本研究對65例SLE患者及21例健康體檢者進行了尿微量蛋白及尿中NAG水平的檢測，旨在探討上述檢測在SLE患者早期腎臟損害評價中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年10月至2012年6月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科住院臨床尿檢提示腎臟病變（24 h尿蛋白>0.5 g，或3+，或管型）的SLE患者65例。其中女57例，男8例，平均39歲（18～60歲）。所有病例均符合1997年美國風濕病協(xié)會修定的SLE診斷標準［3］。選取21例健康體檢者作為對照組，其中女18例，男3例，平均35歲（21～57歲），相關腎臟檢查無異常。

1.2 方法

1.2.1 患者分組：收集SLE患者的尿液，進一步完善尿微量蛋白檢測。以此為依據(jù)分析腎臟病變的部位，并進行分組：尿β2-微球蛋白較正常值升高≥3倍的患者為單純腎小管受累組，尿β2-微球蛋白升高≥3倍且微量白蛋白較正常值升高≥3倍者為腎小管與腎小球均受累組。其中單純腎小管受累組30例（女27例，男3例），年齡（42.7±12.2）歲；腎小管與腎小球均受累組35例（女30例，男5例），年齡（39.3±11.9）歲。

1.2.2 β2-微球蛋白檢測方法：清晨排出晨尿后，留取第2次清潔中段尿液進行檢測，留標本前未用特殊藥物。采用比色法檢測尿NAG，采用散射比濁法檢測尿β2-微球蛋白，試劑由上海太陽生物技術研究所生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。多組間比較采用ANOVA，兩組間比較采用t檢驗，相關性采用直線相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組間尿NAG水平的比較

ANOVA分析結果顯示：單純腎小管受累組、腎小管與腎小球均受累組及對照組尿NAG水平［（24.5±11.4）U/L、（21.1±10.2）U/L 及 （7.6±4.1）U/L］間存在顯著差異（F=20.6，P<0.01）。進一步的組間比較顯示：65例SLE患者尿NAG水平［（22.6±10.8）U/L）］顯著高于健康對照者（P<0.01）。單純腎小管受累組、腎小管與腎小球均受累組的尿NAG水平均顯著高于健康對照組（P<0.01）。而單純腎小管受累組與腎小管與腎小球均受累組的尿NAG水平無明顯差異。

2.2 尿NAG水平與尿微量蛋白的相關性分析

如果以對照組尿NAG水平為正常上限，則單純腎小管受累組有26例（86%）高于此值，腎小管與腎小球均受累組有28例（80%）高于此值。相關分析結果顯示：65例SLE患者尿NAG水平與β2-微球蛋白呈顯著正相關（r=0.9590，P<0.05），而與尿其他微量蛋白無顯著相關。

3 討論

SLE是自身免疫介導的，以免疫炎癥為突出表現(xiàn)的系統(tǒng)自身免疫性疾病。SLE可同時存在多系統(tǒng)、多臟器的損傷，其中LN是SLE最常見且嚴重的內(nèi)臟損害，為我國腎活檢病例中繼發(fā)性腎炎的首位原因［4］。目前，國內(nèi)外LN的病理診斷標準主要采用2003年國際腎病學會/國際腎臟病理學會的標準，但該標準主要關注了腎小球病變，對腎小管間質(zhì)病變的意義未加評估。在本研究中入組的65例SLE患者中，有30例患者單獨存在腎小管病變，而腎小球病變則與腎小管病變同時存在。這一結果提示腎小管病變可能是SLE腎臟受累的早期表現(xiàn)。Marks等［5］在對11例LN和10例非LN兒童患者超過12個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，非LN患者若出現(xiàn)腎小管功能受損可以預示其可能向LN蛋白尿發(fā)展。

NAG是一種細胞內(nèi)溶酶體酶，主要位于溶酶體，其次是刷狀緣和細胞質(zhì)中，相對分子質(zhì)量為（130～140）×103，在血漿中的半衰期僅為5 min，且血漿中NAG不能通過腎小球濾過膜。NAG在尿中相對穩(wěn)定，正常情況下尿液中可測得少量NAG，腎小管上皮細胞變性壞死時尿NAG酶活性顯著增加，尿NAG水平明顯升高，且改變遠遠早于血尿素氮和肌酐的變化［6］，也早于其他尿酶［7］。尿 NAG 可用來評定腎臟病進展早期的近曲小管上皮細胞的損害［8］，是反映腎小管損害敏感且特異的指標［9］。此外，有研究表明通過尿蛋白的檢測來診斷腎臟損傷的情況方便、靈敏度高，且易于被患者接受［10］。本研究中，SLE患者尿β2-微球蛋白水平顯著增高，且與NAG水平呈顯著正相關，說明兩者都可以作為早期評價腎小管受累的敏感指標［11］。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，65例SLE患者幾乎均有尿NAG不同程度的增高，說明SLE患者近端腎小管功能損傷絕非少見。從單純腎小管受累組及腎小管與腎小球均受累組尿NAG水平無顯著差異的結果可以推斷，尿NAG與腎小管病變密切相關，患者在出現(xiàn)腎臟損害的臨床癥狀之前實際上已存在腎小管的損傷，并常常起始于近端腎小管。

既往對LN的研究更多關注了腎小球損害，卻忽視了腎小管的損害。近期更多的證據(jù)支持腎小管間質(zhì)炎癥同樣是LN患者預后不良的因素。本研究結果證實，尿NAG聯(lián)合尿微量蛋白檢測對早期評定腎臟損害具有很高的敏感性，對早期治療及改善預后可能具有重要意義。

［1］Mizutani K，Terasaki PI.Serum creatinine levels in10-year survivors of cadaveric kidney transplants［J］.Clin Transpl，2003，34（4）：441-448.

［2］姚建.腎小管標記蛋白及其臨床意義［J］.中華腎臟病雜志，1997，13（2）：113-115.

［3］Hochberb MC.Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum，1997，40（9）：1725.

［4］陳惠萍，曾彩虹，胡偉新，等.10594例腎活檢病理資料分析［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（6）：501-509.

［5］Marks SD，Shah V，Pilkington C，et al.Renal tubular dysfunction in childrenwithsystemiclupuserythematosus［J］.PediatrNephrol，2005，20（2）：141-148.

［6］D′Amico G，Bazzi C.Urinary protein and enzyme excretion as markers of tubular damage［J］.CurrOpinNephrolHypertens，2003，12（6）：639-643.

［7］董瑞蘭.尿微量清蛋白和尿酶的聯(lián)合檢測對早期糖尿病腎損傷診斷的意義［J］.中國保健雜志，2005，13（11）：47.

［8］BazziC，PetriniC，RizzaV，etal.Urinary N-acety-beta-glucosaminidase excretion is a marker of tubular cell dysfunction and a predictor of outcome in primary glomerulonephritis［J］.Nephrol Dialysis Transplant，2002，17（11）：1890-1896.

［9］董德平，嚴沖，錢開放，等.尿微量蛋白聯(lián)合尿酶測定對糖尿病腎損害的臨床意義［J］.臨床檢驗雜志，2001，19（3）：185.

［10］鐘永根.尿微量蛋白聯(lián)合檢測狼瘡性腎炎早期腎損傷的臨床診斷價值［J］.南方醫(yī)科大學學報，2010，30（8）：2013-2015.

［11］Salem MA，el-Habashy SA，Saeid OM，et al.Urinary excretion of nacetyl-beta-D-glucosaminidase and retinol binding protein as alternative indicators of nephropathy in patients with type1diabetes mellitus［J］.Pediatr Diabetes，2002，3（1）：37-41.