張潤寧，鄭 剛，杜菊梅

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)是治療頸動脈重度狹窄，防治或延緩缺血性腦卒中發(fā)生與發(fā)展的有效手術(shù)之一，可有效改善TIA 患者癥狀，并能明顯降低重度頸動脈硬化狹窄患者腦卒中的發(fā)生率［1，2］。我院于2005 年7 月～2010 年7 月在中美腦卒中協(xié)作組的支持下，推廣和應(yīng)用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 頸動脈粥樣硬化斑塊形成管徑重度狹窄患者45 例，男35 例，女10 例，年齡56～76 歲。合并冠心病22 例，高血壓42 例，高脂血癥8 例，糖尿病8 例，下肢動脈硬化閉塞癥3 例。經(jīng)CT 或MRI 證實，局灶性腦梗死34例，腔隙性腦梗死10 例。有缺血性腦卒中史者34 例，TIA者11 例。所有患者術(shù)前均行經(jīng)顱多普勒和頸部血管彩色超聲檢查，測量頸動脈及頸內(nèi)動脈內(nèi)膜及斑塊的厚度、動脈血流流速、管腔狹窄度，35 例局部收縮期峰值血流速度＞120cm/s，最高達到420cm/s，10 例血流速度正常(＜120cm/s)，但粥樣斑塊內(nèi)有明顯不均勻回聲。行CT 血管造影(CTA)/全腦血管造影檢查(DSA)提示，所有患者的頸內(nèi)動脈狹窄在65%～95%，頸總動脈分叉部并延伸到頸內(nèi)動脈狹窄25 例，頸內(nèi)動脈起始段狹窄20 例。

1.2 治療方法(1)麻醉方法:根據(jù)患者具體情況，采用三重麻醉方法和技術(shù)，即選用全身麻醉、頸叢阻滯和局部頸動脈竇浸潤麻醉。常規(guī)心電指脈氧監(jiān)測，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，血壓維持在140～150/75～90mmHg 之間，開通靜脈通路。(2)手術(shù)方法:沿胸鎖乳突肌前緣行長約7～8cm 斜行切口，暴露頸總動脈鞘，頸動脈分叉處利多卡因封閉，盡力少觸碰頸動脈，以減少對頸動脈竇的刺激。阻斷頸動脈前，經(jīng)外周靜脈給予肝素鈉5000U 以抗凝。阻斷頸總動脈和頸外動脈，切開斑塊處動脈血管，將附有粥樣斑塊的頸動脈內(nèi)膜剝除，仔細清除血管內(nèi)漂浮的纖維碎屑。若頸內(nèi)動脈遠端內(nèi)膜浮起，應(yīng)間斷縫合固定，使管壁光滑，然后縫合血管［3］。常規(guī)應(yīng)用Vascu Guard 或滌綸頸動脈補片行動脈切口成形術(shù)。常規(guī)應(yīng)用Edwards 球囊轉(zhuǎn)流管。術(shù)中EEG 監(jiān)測腦功能變化。勁動脈補片成形術(shù)后常規(guī)多普勒彩超檢查，以明確頸動脈有無血栓及內(nèi)膜飄?。?］。術(shù)后送患者至重癥監(jiān)護室，嚴密觀察患者生命體征及病情變化。

2 結(jié)果

45 例患者頸動脈內(nèi)膜病檢報告均符合動脈粥樣硬化病變特征，無圍術(shù)期死亡病例，5 例術(shù)后6h 出現(xiàn)精神癥狀，2 例術(shù)后20h 及48h 出現(xiàn)TIA，經(jīng)相應(yīng)處理后癥狀緩解。無手術(shù)操作導致的腦神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后31 例腦缺血癥狀消失或明顯改善，占68.8%;10 例癥狀改善，占20%。隨訪43 例，隨訪率為95.6%，平均隨訪3 年。隨訪期內(nèi)，定期進行常規(guī)檢查和頸部血管超聲檢查。1 例房顫患者術(shù)后2 年出現(xiàn)偏癱，予相應(yīng)治療后，肢體功能仍在康復中;5 例嗜煙的患者出現(xiàn)術(shù)后再狹窄，占11.1%，但狹窄均＜50%，無腦缺血臨床表現(xiàn)，給予一級預(yù)防;6 例患者出現(xiàn)手術(shù)部位的內(nèi)膜增厚，未見術(shù)側(cè)頸動脈有血栓及堵塞，頭部MRI 檢查也未見有腦梗死灶，給予一級預(yù)防。對比本組患者超聲多普勒、CTA 和DSA 檢查結(jié)果以及術(shù)中實測的頸動脈病變程度顯示，超聲多普勒、CTA 和DSA 診斷頸動脈病變程度與術(shù)中所見的總符合率分別為93.3%(42/45)、95.5%(43/45)和97.8%(44/45)。結(jié)果表明，超聲多普勒、CTA 與DSA 檢查結(jié)果具有一致性，均能較為準確地評估狹窄程度及內(nèi)膜斑塊情況。

3 討論

腦血管疾病具有高發(fā)病率、高病死率的特點，尤其是腦卒中嚴重危害患者生命健康，給患者及其家庭和社會帶來沉重的負擔。頸動脈狹窄是引起腦梗死的重要原因，為防止腦梗死的發(fā)生，對有以下情況的患者可行CEA 治療:(1)有一過性腦缺血和曾有腦卒中發(fā)生者，動脈管腔狹窄70%以上或頸動脈管腔狹窄50%以上，伴有潰瘍斑塊者;(2)有腦缺血并且頸動脈管腔狹窄50%以上，對側(cè)亦有阻塞病灶或雙側(cè)狹窄70%以上者;(3)無癥狀者經(jīng)頭部CT 檢查證實有同側(cè)腦梗死或頸動脈管腔狹窄70%以上者［4］。

1953 年DeBakey 首次成功地進行了CEA［5］，幾十年來，西方學者通過手術(shù)經(jīng)驗積累、隨訪觀察證實，CEA 防治缺血性腦卒中的臨床療效，已經(jīng)超過最佳的內(nèi)科治療，降低了腦卒中的發(fā)生率和病死率。為了降低了術(shù)后再狹窄率［6］，頸動脈腔內(nèi)轉(zhuǎn)流管的合理應(yīng)用發(fā)揮了重要作用［7，8］。我們選擇應(yīng)用Edwards 的球囊轉(zhuǎn)流管(Pruitt Inahara)，經(jīng)臨床證實操作簡便有效，插管時間短，無并發(fā)癥發(fā)生。大量臨床實踐表明，CEA 術(shù)中頸內(nèi)動脈直接縫合后可能導致管腔縮窄，加之斑塊剝離后廣泛的創(chuàng)面可能導致內(nèi)膜異常增生，致使術(shù)后頸動脈再狹窄，應(yīng)用補片做頸動脈成形術(shù)可有效解決這一問題［3］。有學者認為頸內(nèi)動脈直徑＞5mm 及頸動脈切開長度＜3cm 可不用補片［9］，但根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，中國人頸內(nèi)動脈直徑普遍較小，直接縫合后頸內(nèi)動脈狹窄的可能性大，且頸動脈廣泛剝離內(nèi)膜后所導致的內(nèi)膜增生會加重術(shù)后的狹窄。且有文獻報道，翻轉(zhuǎn)式內(nèi)膜剝脫術(shù)并未顯示出任何優(yōu)勢［10］。本組患者均采用補片做動脈成形術(shù)以預(yù)防頸內(nèi)動脈的再狹窄。事實證明，術(shù)中常規(guī)運用頸動脈轉(zhuǎn)流管及頸動脈補片成形可使手術(shù)更安全，減少術(shù)中及術(shù)后的腦卒中發(fā)生，也可減少術(shù)后頸動脈再狹窄的發(fā)生率［3］。術(shù)中應(yīng)用腦電圖嚴密監(jiān)測腦血供，維持腦電圖的最低rCBF 為18ml/(100g.min)，維持收縮壓不超過170mmHg，較術(shù)前血壓提高10～20mmHg 為宜。術(shù)后切口部位常規(guī)放置引流管，防止大量滲血壓迫氣管及腦神經(jīng)。CEA 技術(shù)已日臻成熟，并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，圍手術(shù)期病死率、致殘率下降，通過外科干預(yù)來防治缺血性腦卒中已經(jīng)被廣泛接受，CEA 在防治腦血管疾病尤其是缺血性腦卒中方面有廣闊的推廣和應(yīng)用前景。

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