毛春林

嗜酸細胞性食管炎2例報道并文獻復習

毛春林

嗜酸細胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）是一種以嗜酸性細胞浸潤為主要特征的食管炎癥性疾病。國內的相關報道甚少，臨床上對本病的重視也不夠，極易誤診從而延誤治療?，F(xiàn)報道我院2例EoE患者，并復習相關文獻，以提高對該疾病的認識水平。

1 臨床資料

例1 男，52歲。因進食梗噎感3月來我院就診?；颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)進食梗噎感，以干飯時明顯。1個月前外院就診，內鏡檢查提示食管黏膜慢性炎癥，給予奧美拉唑及硫糖鋁治療2周，進食梗噎感無明顯緩解，遂來我院就診。否認有過敏史。重新內鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜充血水腫明顯，下段食管狹窄，見縱向的線狀槽溝。活檢結果顯示食管黏膜炎癥，大量嗜酸性細胞浸潤（＞120個/HPF）。血常規(guī)及生化正常，未見嗜酸性細胞增多。診斷為嗜酸細胞性食管炎，給予口服氟替卡松（440μg/次，2次/d）和奧美拉唑治療，1個月后癥狀明顯緩解。繼續(xù)該方案治療1個月，復查內鏡提示食管黏膜正常，嗜酸性細胞基本消失。

例2 男，33歲。因胸痛1月來我院就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，進食后加重，辛辣食物尤為明顯。兒時有哮喘史。我院行血常規(guī)及生化檢查正常。內鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜明顯充血水腫，中下段食管可見多發(fā)形狀不規(guī)則潰瘍，邊緣隆起?；顧z病理示黏膜重度慢性炎伴組織壞死，大量嗜酸性細胞浸潤（＞70個/HPF）。診斷為嗜酸細胞性食管炎，給予強的松（20mg/次，2次/ d）和奧美拉唑口服治療1.5個月后癥狀消失。復查內鏡食管黏膜外觀正常，活檢病理為黏膜慢性炎，未見嗜酸性細胞浸潤。

2 討論

EoE是一種免疫/過敏反應介導的食管炎癥病變。歐美文獻報道的發(fā)病率約0.001%～0.4%，近10余年來有明顯升高趨勢,已日益受到重視[1]。EoE從嬰幼兒到老年均可發(fā)病，但以青壯年最常見，男女比例約為3∶1[2]。EoE的病因和發(fā)病機制尚未完全清楚，可能是攝入或吸入過敏原后，一方面誘導B細胞產生IgE，通過與肥大細胞等結合導致其釋放介質；另一方面通過活化Th2途徑產生IL-5、IL-13、ET-1、ET-3等細胞因子，從而導致器官損傷和功能障礙[3-4]。另外，EoE還可能存在遺傳背景。Patel等[5]報道一家三兄弟均患有EoE。近期，Rothenberg等[6]研究提示5號染色體的TSLP（thymic stromal lymphopoietin）基因變異與EoE的發(fā)病有關。

EoE患者缺乏特征性臨床表現(xiàn)，其癥狀在不同年齡患者中具有較大差異。成人EoE的癥狀主要包括吞咽困難，胸骨后疼痛，食物梗噎和上腹部疼痛等。其中，以攝入固體食物時吞咽困難最常見。有研究顯示，因吞咽困難進行胃鏡檢查患者中EoE約占15%[7-8]。部分研究顯示胸骨后疼痛是第二常見癥狀[9-10]。出現(xiàn)食物梗噎約占33%～54%的EoE患者[11]。另外，也可出現(xiàn)上腹部疼痛、食管反流癥狀等。嬰幼兒EoE可表現(xiàn)為哺育困難及發(fā)育遲緩，而兒童患者以嘔吐和疼痛較常見[12-13]。EoE內鏡下主要表現(xiàn)有橫向的黏膜環(huán)（可呈一過性或持續(xù)性）、橫向及縱向的線狀槽溝、表面有白色物附著（呈點狀、顆粒樣或隆起于表面黏膜）、食管狹窄等，活檢見嗜酸性細胞浸潤和基底層增厚導致的黏膜炎癥[7-8]。然而，應該指出以上均非EoE的特異性表現(xiàn)，也可見于其他食管疾病。另外，有約30%的患者表現(xiàn)為“正常食管黏膜”[14]。目前，組織學活檢仍然是確診EoE的最重要手段，但僅一處食管黏膜活檢容易導致漏診，一般需對食管活檢2～4處，對兒童患兒還應進行胃竇和十二指腸黏膜活檢。EoE的組織病理學改變主要為上皮內嗜酸性細胞數(shù)在15個/HPF以上。然而，也有少部分患者嗜酸性細胞數(shù)＜15個/HPF，但有其他嗜酸細胞性炎癥表現(xiàn)，包括微小嗜酸細胞性膿腫形成、基底細胞增生、細胞間隙增大、黏膜固有層纖維化。

由于其他一些疾病也可引起食管黏膜嗜酸粒細胞浸潤，如胃食管反流疾病、慢性感染性食管炎、嗜酸細胞性胃腸炎等，因此對于EoE的診斷，需結合臨床表現(xiàn)和組織病理學綜合分析。美國2011年嗜酸細胞性食管炎診治指南建議的標準為：有食管功能障礙的臨床癥狀，至少1處活檢標本顯示嗜酸粒細胞炎癥的病理學改變。除了少數(shù)情況之外，15個嗜酸粒細胞/HPF是診斷EoE的最低閾值。病變局限于食管，排除其他原因導致的嗜酸粒細胞增多，特別是質子泵抑制劑治療有效的嗜酸粒細胞增多。調整飲食和/或皮質激素治療后癥狀緩解。

EoE的治療方法主要有：（1）飲食療法:對兒童患者極為有效，主要有以下3種方法：嚴格的氨基酸配方飲食；進行過敏原檢測以排除過敏食物的限制飲食；不進行過敏原檢測，排除常見的含過敏原食物（奶、蛋、大豆、小麥、花生、魚蟹類水產品）。其中，氨基酸配方飲食的療效最好，可使絕大部分患兒的臨床癥狀和組織學異常緩解，但難以長期維持。（2）皮質激素治療：對兒童和成人患者均有較好效果，但停用后易復發(fā)?？紤]全身激素治療的毒副反應，一般僅應用于病情嚴重患者，且不宜長期使用。目前推薦采用激素局部治療，例如儲霧罐吞入(而非吸入)氟替卡松，或服用布地奈德口服糖漿，均具有較好的療效，且短期應用較安全，但應注意氟替卡松治療后有局部霉菌感染風險。（3）質子泵抑制：由于部分EoE患者的臨床表現(xiàn)與胃食管反流（GERD）相似，少數(shù)GERD亦可引起明顯的食管嗜酸細胞炎癥，因此可予質子泵抑制劑以排除GERD。另外，部分EoE患者有繼發(fā)胃酸反流，因此也可聯(lián)合使用質子泵抑制劑以緩解癥狀。然而，單獨質子泵抑制劑不應作為治療首選藥物。（4）生物制劑：分別有少量研究提示白三烯類受體拮抗劑、IL-5抗體對EoE治療有效，但也有研究得出了相反的結果?？紤]缺乏足夠臨床證據(jù)，美國2011年嗜酸細胞性食管炎診治指南不推薦常規(guī)使用[15]。（5）食管擴張術：前期研究顯示EoE患者食管擴張術后食管穿孔（5%）和重度胸痛（7%）發(fā)生率較高[16]。但近期研究顯示其并發(fā)癥發(fā)生率已明顯降低，404例患者接受839次食管擴張術僅有3例出現(xiàn)食管穿孔[17]。因此，對于一些食管狹窄嚴重的患者，可進行食管擴張術。但對于食管狹窄并不嚴重的患者，應考慮首先給予飲食調整和藥物治療。

[1]Joo M K,Park J J,Kim S H,et al.Prevalence and endoscopic features of eosinophilic esophagitis in patients with esophageal or upper gastrointestinal symptoms[J].J Dig Dis,2012,13(6):296-303.

[2] Ronkainen J,Talley N J,Aro P,et al.Prevalence of oesophageal eosinophils and eosinophilic oesophagitis in adults:the population-based Kalixanda study[J].Gut,2007,56(5):615-620.

[3] Blanchard C,Stucke E M,Rodriguez-Jimenez B,et al.A striking local esophageal cytokine expression profile in eosinophilic esophagitis[J].J Allergy Clin Immunol,2011,127(1):208-217.

[4]Gupta S K,Fitzgerald J F,Kondratyuk T,et al.Cytokine expression in normal and inflamed esophageal mucosa:a study into the pathogenesis of allergic eosinophilic esophagitis[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2006,42(1):22-26.

[5]Patel S M,Falchuk K R.Three brothers with dysphagia caused by eosinophilic esophagitis[J].Gastrointest Endosc,2005,61(1):165-167.

[6]Rothenberg M E,Spergel J M,Sherrill J D,et al.Common variants at 5q22 associate with pediatric eosinophilic esophagitis[J].Nat Genet,2010,42(4):289-291.

[7]Mackenzie S H,Go M,Chadwick B,et al.Eosinophilic oesophagitis in patients presenting with dysphagia--a prospective analysis [J].Aliment Pharmacol Ther,2008,28(9):1140-1146.

[8]Prasad G A,Talley N J,Romero Y,et al.Prevalence and predictive factors of eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia:a prospective study[J].Am J Gastroenterol,2007, 102(12):2627-2632.

[9] Poh C H,Gasiorowska A,Navarro-Rodriguez T,et al.Upper GI tract findings in patients with heartburn in whom proton pump inhibitor treatment failed versus those not receiving antireflux treatment[J].Gastrointest Endosc,2010,71(1):28-34.

[10]Molina-Infante J,Ferrando-Lamana L,RipollC,et al.Esophageal eosinophilic infiltration responds to proton pump inhibition in most adults[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9(2):110-117.

[11]DesaiTK,StecevicV,ChangCH,et al.Association ofeosinophilic inflammation with esophageal food impaction in adults[J]. Gastrointest Endosc,2005,61(7):795-801.

[12]Aceves S S,Newbury R O,Dohil M A,et al.A symptom scoring tool for identifying pediatric patients with eosinophilic esophagitis and correlating symptoms with inflammation[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2009,103(5):401-406.

[13]Mukkada V A,Haas A,Maune N C,et al.Feeding dysfunction in children with eosinophilic gastrointestinal diseases[J].Pediatrics, 2010,126(3):e672-677.

[14] Liacouras C A,Spergel J M,Ruchelli E,et al.Eosinophilic esophagitis:a 10-year experience in 381 children[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2005,3(12):1198-1206.

[15]Liacouras C A,Furuta G T,Hirano I,et al.Eosinophilic esophagitis:updated consensus recommendations for children and adults[J].J Allergy Clin Immunol,2011,128(1):3-20.

[16] Hirano I.Dilation in eosinophilic esophagitis:to do or not to do[J]? Gastrointest Endosc,2010,71(4):713-714.

[17] Schoepfer A M,Gonsalves N,Bussmann C,et al.Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis:effectiveness,safety,and impact on the underlying inflammation[J].Am J Gastroenterol, 2010,105(5):1062-1070.

2012-11-21）

（本文編輯：沈昱平）

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