吳冰 徐學(xué)方 程德良 傅利鋒 曹志軍 吳天泉

PFN-a治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效評價

吳冰 徐學(xué)方 程德良 傅利鋒 曹志軍 吳天泉

隨著社會人口結(jié)構(gòu)的老齡化骨科疾病譜也發(fā)生變化，股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈不斷上升趨勢，其發(fā)生率約占全身骨折的3%～4%[1]。該病并發(fā)癥多，老年患者病死率高，非手術(shù)治療易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，行手術(shù)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折能有效減少并發(fā)癥和降低病死率，是骨科界的共識。對不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，常因內(nèi)固定方式或手術(shù)操作欠妥而發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動、斷裂等各種并發(fā)癥。2009年2月至2011年11月，我院共收治不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者42例，均采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN-a）內(nèi)固定治療，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者42例，男28例，女14例；年齡42～85歲，平均68.7歲。致傷原因：車禍傷18例，摔傷19例，高處墜落傷5例。其中右側(cè)18例，左側(cè)24例，全部為股骨粗隆間粉碎性骨折。根據(jù)Evans分型：Ⅲ型

15例，IV型15例，Ⅴ型7例，逆粗隆間骨折5例。33例合并內(nèi)科疾病，包括2型糖尿病13例，原發(fā)性高血壓

17例，1例冠心病，2例高血壓性心臟病。經(jīng)內(nèi)科協(xié)助治療和積極術(shù)前準(zhǔn)備，全部患者于傷后2～8d行骨折復(fù)位PFN-a內(nèi)固定治療。

1.2 方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，全部患者均先采用閉合復(fù)位。患者平臥位置于骨科牽引床上，患肢牽引，內(nèi)收、內(nèi)旋約10°。復(fù)位后C-臂機(jī)透視骨折端情況。若閉合復(fù)位失敗，則予以切開復(fù)位。自股骨大粗隆頂端向近端作4cm長切口，鈍性分開外展肌纖維，確定股骨大粗隆頂點中央或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點，X線C型臂機(jī)透視下把導(dǎo)針插入股骨髓腔，空心鉆開口器開口，一般不需要擴(kuò)髓，選擇合適直徑的PFN-a主釘置入，取出導(dǎo)針。調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約15°，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5～10mm，確定螺紋導(dǎo)針位置良好（X線正位片在股骨頭的中下1/3，側(cè)位片在股骨頭頸的中間），測量尖頂距使之＜25mm。測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應(yīng)螺旋刀片，骨錘敲打使尾端至骨皮質(zhì)外，鎖定螺旋刀片，完成加壓。體外瞄準(zhǔn)器下植入遠(yuǎn)端靜力鎖釘，并旋入主釘帽。X線C型臂機(jī)透視再次確定骨折端復(fù)位良好和內(nèi)固定植入位置良好，沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 均術(shù)前30min給于抗生素，術(shù)后再給一次抗生素預(yù)防感染；低分子肝素鈣針和下肢氣泵治療預(yù)防靜脈血栓；內(nèi)科相關(guān)疾病治療、加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防褥瘡及肺部感染。術(shù)后24～72h主要行患肢肌肉主動等長收縮鍛煉和被動關(guān)節(jié)活動及按摩，術(shù)后3d后開始主動髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動，術(shù)后1周床上主動活動，術(shù)后2周不負(fù)重扶拐下床活動，術(shù)后4周患肢逐漸負(fù)重，待X線攝片顯示骨愈合后去拐行走。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為38～75min，平均52min。術(shù)中出血量80～260ml，平均140ml。術(shù)后42例患者全部安全渡過圍手術(shù)期，手術(shù)部位均無感染，無靜脈血栓形成，無其他并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)相應(yīng)治療后均康復(fù)出院。住院天數(shù)16～29d，平均18d。術(shù)后攝患髖正側(cè)位片，測尖頂距平均為21.2mm（12.6～28.8mm）。術(shù)后42例均得到隨訪10～24個月，平均16個月，全部患者內(nèi)固定良好，達(dá)骨性愈合；無螺旋刀片切割，無髖內(nèi)翻，無斷釘，無股骨干骨折。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）：優(yōu)31例，良8例，一般3例，優(yōu)良率92.8%。

3 討論

3.1 不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的特點 根據(jù)骨折的特點和移位情況，將股骨粗隆間骨折分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩大類。根據(jù)Jensen-Evans分型，Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定性骨折；Ⅲ～Ⅴ型骨折及逆粗隆骨折為不穩(wěn)定性骨折。本組42例股骨粗隆間骨折均屬于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，Evans分型屬于Ⅲ～Ⅴ型或逆粗隆骨折，臨床影像學(xué)主要表現(xiàn)為股骨粗隆部骨折塊較多，后內(nèi)側(cè)骨缺損較大。股骨粗隆部后內(nèi)側(cè)骨缺損范圍越大，對于骨折穩(wěn)定性的破壞也就越明顯，復(fù)位越困難，而且復(fù)位后越不穩(wěn)定，易出現(xiàn)骨折畸形愈合、內(nèi)固定松動、斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，給臨床治療帶來了更大的困難，因此筆者認(rèn)為，對于后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定是治療不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折的關(guān)鍵所在。

3.2 PFN-a在治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用優(yōu)勢 本組42例不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折（Ⅲ～Ⅴ型、逆粗隆骨折）均采用PFN-a固定，之所以選擇選擇PFN-a作為內(nèi)固定方式是基于以下兩點考慮：（1）不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的特點；（2）PFN-a作為髓內(nèi)固定相比于DHS等髓外固定的應(yīng)用優(yōu)勢。DHS內(nèi)固定屬于髓外固定，Stern等[2]研究表明，DHS治療大多數(shù)穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，能夠達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定，患者可以早期功能鍛煉，療效確切，因此特別適合EvensI、Ⅱ型骨折。但對于嚴(yán)重粉碎性股骨粗隆間骨折、逆股骨粗隆間骨折和骨折線位于進(jìn)針處時，DHS對骨折固定不牢固，易發(fā)生內(nèi)固定失敗，影響骨折愈合等，因此對于不穩(wěn)定性粗隆間骨折，DHS不是一種理想的內(nèi)固定材料。而PFN-a是一種新型的髓內(nèi)固定器械，屬于髓內(nèi)固定即中心固定系統(tǒng)，是AO/ASIF在PFN的基礎(chǔ)上最新改良的股骨近端髓內(nèi)釘[3]，為髓內(nèi)固定，主釘位于髓腔內(nèi)，能負(fù)擔(dān)大多數(shù)經(jīng)過股骨近段的負(fù)荷，明顯減少股骨距區(qū)的壓應(yīng)力，并且有利于骨折的愈合。螺旋刀片能提供更好的錨合力、更大的抗拔力，提高骨折穩(wěn)定性，很好的防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，明顯增加骨折抗切出區(qū)域，防止股骨頸螺釘?shù)那谐觯山欠€(wěn)定性好，不易自行退釘，防止髖內(nèi)翻發(fā)生。遠(yuǎn)端的鎖釘可以防止股骨旋轉(zhuǎn)，可起到牢固固定的作用，并且還不至于造成骨折的縮短移位。因此，PFN-a適合于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適合于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的固定[4]。本組42例不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折均采用PFN-a固定，平均隨訪16個月，全部患者內(nèi)固定良好，達(dá)骨性愈合；無螺旋刀片切割，無髖內(nèi)翻，無斷釘，無股骨干骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris），優(yōu)良率達(dá)92.8%，取得良好的臨床療效，筆者認(rèn)為PFN-a的防旋螺旋刀片對股骨頭的切割減輕，穩(wěn)定性增加，手術(shù)并發(fā)癥減少。

3.3 PFN-a治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床操作要點 （1）復(fù)位：所有患者都先嘗試牽引復(fù)位。多數(shù)骨折可以獲得后內(nèi)側(cè)骨折塊的解剖復(fù)位，即可在這一位置行骨折內(nèi)固定。如果內(nèi)側(cè)或后側(cè)皮質(zhì)存在間隙或重疊，調(diào)整患肢的牽引或旋轉(zhuǎn)可能會矯正復(fù)位不良，達(dá)到穩(wěn)定的解剖位置。因骨折遠(yuǎn)端后傾或其他原因?qū)е麻]合手法復(fù)位失敗者應(yīng)予以切開解剖復(fù)位[5]。（2）手術(shù)技巧和髓內(nèi)釘選擇。患者保持患肢內(nèi)收、內(nèi)旋10°固定于牽引床上，取大粗隆頂端向上作縱切口約4cm，確定大粗隆頂點偏內(nèi)緣為進(jìn)針點[6]。髓內(nèi)釘?shù)闹睆椒譃?～12mm四個型號，術(shù)中一般不需要擴(kuò)髓，但也有髓腔太小者，需要擴(kuò)髓。本組42例患者中，無髓腔過髓內(nèi)釘進(jìn)釘深度要保證股骨頸螺旋刀片導(dǎo)針位于股骨頸正中稍偏下，同時螺旋刀片導(dǎo)針前傾角約15°，使之側(cè)位像位于股骨頸中央。螺旋刀片長度應(yīng)位于股骨頸軟骨下5～10mm距離，并測量尖頂距使之＜25cm，先用導(dǎo)針鉆入透視并測量符合上述條件后，再選擇相應(yīng)螺旋刀片錘打置入并鎖定。遠(yuǎn)端鎖釘均采用靜態(tài)鎖定，保持骨折端穩(wěn)定，有利早期功能鍛煉。

3.4 運用PFN-a治療不穩(wěn)定性粗隆間骨折的臨床經(jīng)驗和存在的問題 我們的經(jīng)驗：（1）術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型，髓腔大小，骨質(zhì)疏松情況，及股骨中上段的弧度，決定髓內(nèi)釘長短、粗細(xì)。（2）置入主釘時用瞄準(zhǔn)器把持徒手插入，避免暴力捶擊，防止骨折端移位及股骨干骨折的發(fā)生。（3）主釘?shù)纳疃缺仨毷孤菪镀挥诠晒穷i中央偏下，但無需緊靠股骨距，以防止螺旋刀片打入困難，骨折端移位。（4）螺旋刀片長度須合適，尤其不要過長，應(yīng)位于股骨頸軟骨下5～10mm距離，并測量尖頂距使之＜25mm。因為骨折端可能存在間隙，若螺旋刀片長度過長，術(shù)后螺旋刀片可能向內(nèi)移位，穿出股骨頭[7]。目前存在的問題：（1）在粉碎性不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折中，骨折遠(yuǎn)端常后傾，閉合手法復(fù)位難以成功，本組42例患者中有3例因無法閉合復(fù)位，而采取切開復(fù)位，問題是切開復(fù)位增加了手術(shù)時間及手術(shù)創(chuàng)傷，可能降低患者的手術(shù)耐受力，從而增加術(shù)中風(fēng)險及術(shù)后感染率，進(jìn)而影響臨床療效，尤其是合并基礎(chǔ)疾病或全身情況較差的高齡患者，對于這一類型的不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折臨床如何予以閉合復(fù)位是我們下一步的工作重點之一。（2）螺旋刀片的鎖定完成對骨折端的加壓，但其加壓幅度有限，僅10mm左右，對骨折端有嚴(yán)重分離，復(fù)位困難的患者，其應(yīng)用有一定的局限性[8]，我們將在下一步的臨床治療中進(jìn)一步深入觀察、研究。

總之，PFN-a適合于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適合于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的患者，能獲得良好固定，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全有效的治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式之一。

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2012-11-15）

（本文編輯：田云鵬）

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