金志江 管中寧 錢建軍

兩種不同聚髕器治療髕骨粉碎性骨折的療效觀察

金志江 管中寧 錢建軍

髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療方法多樣，但都以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、骨折早期愈合及優(yōu)良的膝關(guān)節(jié)功能為目的。我院對2009年3月至2011年4月收治的51例粉碎性骨折采用兩種不同聚髕器固定方式治療，將結(jié)果比較報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年5月前收治的患者為A組，其后收治的患者為B組。A組以記憶合金聚髕器固定，年齡32～65歲，平均？歲男12例，女16例；B組以分體式聚髕器固定，年齡34～66歲，平均？歲男10例，女13例。兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均由同組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取髕前正中縱形切口6～8cm，顯露髕骨上、下極及斷端，吸出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，0.9%氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔及骨折面，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨屑，將膝關(guān)節(jié)過伸，用髕骨復(fù)位鉗夾持髕骨兩端作復(fù)位骨折塊臨時(shí)固定，探查髕股關(guān)節(jié)面。內(nèi)固定方法：（1）記憶合金聚髕器組：顯露及復(fù)位骨折后，根據(jù)髕骨縱軸長度選擇合適的聚髕器于4℃左右0.9%氯化鈉溶液中浸泡，取出后在距髕尖0.3～0.5 cm處將髕尖支鉤刺入髕韌帶，對稱性地鉤抱住髕尖，然后將髕底支的端鉤插入髕骨上極髕腱中，繼而嵌入髕底骨折處。繼續(xù)探查并保持髕骨內(nèi)關(guān)節(jié)面平整，取50℃左右0.9%氯化鈉溶液加溫聚髕器即可聚合髕骨之碎骨塊。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定牢固度及髕骨關(guān)節(jié)面平整，不滿意者更換型號或重新整復(fù)，然后修補(bǔ)髕骨前腱膜和關(guān)節(jié)囊及兩側(cè)組織。（2）分體式聚髕器組：緊貼骨面在骨折塊兩端放置分體式聚髕器的上下爪部，用專用加壓器械收緊后，在腰部連接處用1～2枚螺釘固定，同時(shí)經(jīng)擴(kuò)張部裂隙觸摸髕骨關(guān)節(jié)面保持平整，修補(bǔ)撕裂擴(kuò)張部。（3）術(shù)后處理：兩組患者均于術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h以預(yù)防感染。術(shù)后第2天即開始進(jìn)行股四頭肌等張收縮功能鍛煉。兩組患者術(shù)后均無感染及爪鉤周圍滲出。B組1例出現(xiàn)髕前激惹，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)2周后癥狀消失。

1.3 觀察項(xiàng)目 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、臨床療效根據(jù)根據(jù)改良Bostman髕骨骨折臨床評估標(biāo)準(zhǔn)[1]，進(jìn)行不同項(xiàng)目評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（65± 10）min、（45±12）ml，B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（45±12）min、（39±12）ml；A組與B組相比手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量前者明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 臨床療效 根據(jù)根據(jù)改良Bostman髕骨骨折臨床評估標(biāo)準(zhǔn)[2]：A組優(yōu)l7例，良8例，差3例，優(yōu)良率89.28%；B組優(yōu)13例，良8例，差2例，優(yōu)良率91.3%；各組療效之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

髕骨粉碎性骨折是一種嚴(yán)重影響患者生理功能的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由于直接暴力引起[3]，手術(shù)是其主要治療方式，目前公認(rèn)的手術(shù)治療原則是盡可能保留髕骨，解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，最大程度地早期功能鍛煉，盡可能減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

記憶合金聚髕器遵循了髕骨上極寬厚、下極窄薄的解剖特點(diǎn)，利用其形狀恢復(fù)力和由弧差產(chǎn)生的回彈力，組成了多維的以縱向?yàn)橹鞯某掷m(xù)向心壓應(yīng)力，其在縱軸產(chǎn)生的壓應(yīng)力中抵消因股四頭肌收縮或膝屈曲時(shí)所產(chǎn)生的張應(yīng)力，且剩余的部分壓力正好用于維持骨折復(fù)位及生長愈合[5]，在髕骨骨折治療中固定較為可靠，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，其療效已經(jīng)得到證實(shí)。

然而記憶合金聚髕器在使用過程中要制備冰0.9%氯化鈉溶液，可塑形時(shí)間較短，容易出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)無法完成安裝或安裝完成后發(fā)現(xiàn)骨折面欠平整需要再次調(diào)整，或取出再安裝，增加手術(shù)時(shí)間，固定不滿意時(shí)記憶合金聚髕器調(diào)整麻煩[6]。術(shù)者必須熟練掌握操作技巧，安裝前將髕骨做妥善的臨時(shí)固定，并且不妨礙髕爪的安放，才能一步到位。

鎳鈦制作形狀記憶合金時(shí)需使金屬鎳處于特殊原子構(gòu)成狀態(tài)，該狀態(tài)金屬鎳可能具有致癌性，因此歐美國家禁止將形狀記憶合金應(yīng)用于骨科內(nèi)植物領(lǐng)域[7]。

分體式聚髕器的設(shè)計(jì)是根據(jù)髕股關(guān)節(jié)的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)，采用了上部3爪、下部2爪的固定方式，接觸面為鋸齒形防滑設(shè)計(jì)，用2枚螺釘固定。中間連接部分可調(diào)節(jié)長短，其設(shè)計(jì)延續(xù)了記憶合金聚髕器思想，同樣的爪形抗張力設(shè)計(jì)，多方向的聚合作用，能夠提供記憶合金聚髕器相似的牽張力，術(shù)中可以用專用的器械對其軸向加壓，螺釘固定后可對骨折斷端形成良好的加壓作用。術(shù)中屈曲患者膝關(guān)節(jié)，動(dòng)態(tài)觀察骨折的牢固情況，如有移位調(diào)節(jié)方便[8]。

該器械材質(zhì)為醫(yī)用鈦合金，具有強(qiáng)度高、耐磨損、耐腐蝕、低比重、無毒性等優(yōu)點(diǎn)，有良好的組織相容性，其彈性模量與人體骨較為接近，降低了植入體的應(yīng)力遮擋作用[9]。與記憶合金聚髕器相比無需更換冷熱鹽水恢復(fù)形狀的操作步驟，從而簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血。不足之處：分體式聚髕器的3爪部件安裝后略高于2爪部件，其下方與髕骨表面尚有約2mm的空隙，與記憶合金聚髕器相比更易引起髕前激惹。1例患者出現(xiàn)髕前激惹，經(jīng)膝關(guān)節(jié)制動(dòng)2周后癥狀消失。

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2013-01-29）

（本文編輯：田云鵬）

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