錢鋼

●診治分析

130例心房顫動患者血栓形成及抗凝出血風險評定分析

錢鋼

心房顫動是以心房喪失規(guī)則有序的電活動繼而致心臟泵血功能下降為特點的室上性心律失常，是最常見的心律失常[1]。65歲以上人群發(fā)病率約7.2%[2]，心房顫動最大的危害是發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，尤其是缺血性腦卒中的風險大大提高[3]，因此抗凝治療成為心房顫動治療的主要策略之一，目前華法林仍為最主要抗凝藥物，但華法林等抗凝治療也存在一些問題，最突出的是增加了出血性卒中的風險[4]。為此本文對近年來我院的心房顫動患者血栓形成及抗凝治療風險進行了調查，旨在分析治療策略選擇和療效的影響因素，為進一步規(guī)范心房顫動患者抗凝治療提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-06—11入住我院的心房顫動患者130例，其中男72例，女58例，年齡34~98（71.4±11.6）歲。包括冠心病58例，高血壓心臟病37例，擴張型心肌病10例，退行性心瓣膜病9例，風濕性心臟病3例，肺源性心臟病5例，甲亢性心臟病3例，其他心律失常31例。其中急性或陳舊性心肌梗死6例，冠狀動脈介入術后11例。

1.2 方法 由經(jīng)過培訓的經(jīng)管醫(yī)生根據(jù)2010年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南中推薦的心房顫動患者血栓形成風險新評估系統(tǒng)（CHA 2DS2-VASc評分系統(tǒng)）和出血風險評估系統(tǒng)（HAS-BLED系統(tǒng)）[5]，在患者入院明確診斷、心臟超聲完成后對其評分，在出院前進行糾正評定，以糾正評分為最終得分。

1.3 觀察指標 計算血栓形成危險評分及出血風險評分，分析血栓形成及出血風險危險因素分布情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以 表示，計數(shù)資料用構成比或百分率表示。

2 結果

2.1 血栓形成危險評分結果 0~8（2.98±1.65）分，其中0分7例（5.4%）；1分19例（4.6%）；≥2分104例（80.0%）。2.2 血栓形成危險因素分布情況 女性58例（44.6%）；年齡≥75歲65例（50.0%），65~74歲32例（24.6%）；高血壓74例（56.9%）；糖尿病17例（13.1%）；慢性心力衰竭或左心室功能障礙（LVEF＜40%）10例（7.7%）；腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史30例（23.1%）；血管疾病（如陳舊性心肌梗死、外周動脈疾病、主動脈斑塊）6例（4.6%）。

2.3 出血風險評分結果 0~4（1.45±0.98）分，其中0分21例（16.2%）；1分51例（39.2%）；2分39例（30.0%）；≥3分19例（14.6%），14例年齡＞65且有卒中史，其中6例血壓控制不夠理想。

2.4 出血風險危險因素分布情況 高血壓（收縮壓＞160mmHg）15例（11.5%）；肝、腎功能異常分別為10例（7.7%）、3例（2.3%）；腦卒中30例（23.1%）；出血（出血史、既往出血史或貧血）12例（9.2%）；INR不穩(wěn)定4例（3.1%）；年齡＞65歲92例（70.8%）；藥物（聯(lián)用抗血小板或非甾體類抗炎藥物）13例（10.0%）；酗酒10例（7.7%）。2.5 其他 建議治療方案與患者選擇治療方案情況：建議100例口服華法林抗凝治療，27例口服阿司匹林，3例暫不進行抗血栓治療；患者最終選擇情況為21例口服華法林抗凝治療，占醫(yī)生建議的21.0%；97例口服阿司匹林治療，12例選擇不進行抗血栓治療（其中包括5位評分0分患者）。

3 討論

3.1 心房顫動患者血栓形成風險 有學者報道約35%的心房顫動患者在一生中會發(fā)生至少1次血栓栓塞事件，而曾有卒中或一過性缺血事件的患者再發(fā)卒中的風險高達12%[6]。本研究顯示根據(jù)CHA 2DS2-VASc評分系統(tǒng)對130例心房顫動患者進行血栓形成風險的評定結果：≥2分的應口服抗凝劑長期抗凝治療者共104例（80.0%），可見心房顫動患者中有血栓形成風險的患者占有極大比例，但真正接受華法林抗凝的患者比例卻很低，心房顫動患者抗凝治療的低依從性應引起足夠的重視。

3.2 心房顫動抗凝治療出血風險 心房顫動患者的華法林抗凝治療是把雙刃劍，一方面它能有效降低缺血性卒中發(fā)生的危險，但由于它同時帶來出血風險。因此，臨床華法林抗凝治療率一直不高，有文獻報道，老年心房顫動患者華法林的應用率在住院患者中僅為9.6%，應用華法林嚴重出血的年發(fā)生率為0.1%~7.2%，因此認為有必要注意分析影響因素[7]。本研究顯示，根據(jù)HASBLED系統(tǒng)對130例心房顫動患者進行抗凝出血風險的評定結果為：≥3分的有較大出血風險者共19例（14.6%），主要為有卒中史和年齡＞65歲的高血壓心臟病心房顫動患者或冠心病心房顫動患者，卒中、高血壓和高齡既是栓塞危險因素又是出血危險因素，因此，也給抗凝治療帶來了一定難度。

3.3 降低出血風險的有關對策 除了常規(guī)監(jiān)測INR，將INR平穩(wěn)控制在2.0～2.5[1]，在抗凝治療過程中，以下因素應引起關注。

3.3.1 動態(tài)評估抗血栓治療指征及抗凝出血風險 本研究中還發(fā)現(xiàn)病程中患者抗凝出血風險因素是不斷變化的，如3例合并心力衰竭患者由于心臟功能引起肝、腎功能異常而使出血風險評分增高，另有5例病程中肝、腎功能中指標均有升高接近評分標準。另外，調查還發(fā)現(xiàn)由于受國情的影響，部分農村或文化程度較低的高血壓患者往往發(fā)現(xiàn)高血壓后不服藥或間斷服藥而血壓控制不夠理想，入院初期血壓波動嚴重，收縮壓＞160mmhg的有15例，從而出血風險評分也相應增高。因此，除心房顫動抗凝治療前充分評估有無治療指征，同時結合出血風險評估，綜合考慮抗凝效益和風險決定治療方案外，一旦抗凝開始，治療中應注意動態(tài)評估風險因素，尤其要關注合并有心力衰竭或血壓控制不夠理想的患者。

3.3.2 加強主要危險因素的控制 本次研究中有高血壓的心房顫動患者占56.9%，其中15例入院時血壓控制不夠理想，高血壓是引起心力衰竭的主要因素，且還可引起高血壓腎病，高血壓和腎功能異常又均為危險因素。因此，治療中除加強抗凝強度監(jiān)測外，積極控制高血壓等主要危險因素也很重要。

3.3.3 提高患者對栓塞和出血風險的知曉率 本次調查顯示有血栓形成風險的患者所占比例較高，但本組患者抗凝治療的依從率仍偏低。另外，調查中還發(fā)現(xiàn)有3例冠心病心房顫動患者在抗凝治療同時應用抗血小板藥物阿司匹林（2例為患者自服自備抗血小板藥物），而2010版新指南認為如此治療可能會增加出血風險。因此，有必要通過教育提高患者對抗凝治療重要性的認識，從而提高治療依從性，提高患者對治療時出血風險的正確認識，從而降低食物、藥物或酗酒對抗凝治療的影響，降低出血風險。同時，通過建立抗凝治療知情同意書等確保醫(yī)生對患者有充分的告知，也可規(guī)范日常醫(yī)療行為。

[1] 中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動防治專家工作組.心房顫動:目前的認識和治療建議2010[J].中華心律失常學雜志，2010,14（5）:328.

[2] Spence J D.Stroke:Atrial fibrillation,stroke prevention therapy and aging[J].Nat Rev Cardiol,2009,6:448-450.

[3] 郝長寧.老年心房顫動患者華法林治療的效果與風險[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24（3）:260-262.

[4] Camm A J,Kirchhof P,Lip G Y,et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation:The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the Europeean Society of Cardiology(ESC) [J].Eur Heart J,2010,31(19):2369-2429.

[5] 高文謙,郭豫濤,張璐,等.70歲以上心房顫動患者109例抗栓治療分析[J].中國心血管雜志,2010,15（2）:120-122.

[6] 李小鷹.老年心房顫動患者應用華法林的出血風險、影響因素與預防方法[J].中華心血管病雜志,2011,39（3）:285-288.

2012-05-25）

（本文編輯：馬雯娜）

314000 嘉興市第一醫(yī)院心內科