葉 斌 陳日秋 季曉珍 鄭曉霞 徐培穎 浙江省麗水市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 麗水 323000

西洛他唑合阿托伐他汀治療2型糖尿病并發(fā)慢性動(dòng)脈閉塞癥臨床觀察

葉 斌 陳日秋 季曉珍 鄭曉霞 徐培穎 浙江省麗水市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 麗水 323000

2型糖尿病 慢性動(dòng)脈閉塞癥 西洛他唑 阿托伐他汀

動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指外周慢性動(dòng)脈閉塞癥（chronic arterial occlusive disease，CAOD），以下肢動(dòng)脈常見，稱下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（peripheral arterial disease，PDA）。其中最易受累的部位包括小腿脛腓動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈及主髂動(dòng)脈，臨床表現(xiàn)以間歇性跛行、靜息痛、難治性潰瘍等下肢缺血、壞死等癥狀為特點(diǎn)[1]，目前尚缺乏療效顯著的治療手段。臨床上對(duì)大多數(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者常采用聯(lián)合用藥治療，抗血小板藥如西洛他唑、阿司匹林等可改善有癥狀性血管病患者的生存率，是目前治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要藥物[2]。近年研究表明，他汀除降脂外還有抗動(dòng)脈硬化、抗缺血、穩(wěn)定及縮小斑塊，抗炎等作用，也可用于本類疾病的治療。本文觀察西洛他唑聯(lián)合阿托伐他汀治療2型糖尿病合并慢性動(dòng)脈閉塞癥的臨床療效。

1 臨床資料

我院2009年2月—2012年2月收治2型糖尿伴有PDA患者90例，男39例，女51例，年齡45～65歲，平均（60.2±10.2）歲。90例患者隨機(jī)分為治療組45例，男23例，女22例，平均年齡（59.6±10.5）歲，平均糖尿病病程（7.6±3.4）年，平均PDA病程（5.6±1.3）年。對(duì)照組45例，男25例，女20例，平均年齡（60.5± 13.5）歲，平均糖尿病病程（7.8±2.9）年，平均PDA病程（5.4±1.4）年。兩組患者性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（FPG≥7.0mmol/L或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L或糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L），并伴有間歇性跛行、靜息痛、下肢發(fā)涼、麻木，下肢下垂試驗(yàn)提示中度以上缺血，且伴有PDA可見證據(jù)［踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9］；排除嚴(yán)重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)、出血傾向疾病、糖尿病急性并發(fā)癥及其應(yīng)激狀態(tài)等。

2 治療方法

兩組均予糖尿病常規(guī)治療（包括飲食控制，口服降糖藥物、胰島素治療）。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予西洛他唑片50mg，1天2次，口服；阿托伐他汀片20mg，每晚1次，口服。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予阿司匹林腸溶片100mg，1天1次，口服；阿托伐他汀片20mg，每晚1次，口服。兩組療程均為30天。

觀察指標(biāo)：兩組臨床癥狀改善程度、下肢下垂試驗(yàn)、AB（IABI=踝部動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓）。①下肢下垂試驗(yàn)：坐起,使肢體下垂,正常人足背靜脈充盈時(shí)間＜20s，發(fā)紅時(shí)間＜10s。如肢體發(fā)紅在15s內(nèi)不恢復(fù)者，為中度缺血；30s內(nèi)不恢復(fù)者,為明顯缺血；60s內(nèi)不恢復(fù)者，為重度缺血。②ABI測定：ABI 0.9～1.3為正常；0.7～0.9為輕度狹窄，臨床上可伴有間歇性跛行或無任何癥狀；0.4～0.7為中度狹窄；ABI＜0.4，提示重度狹窄，可能會(huì)發(fā)生壞疽。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：間歇性跛行、靜息痛、麻木消失，下肢皮溫溫暖，下肢下垂試驗(yàn)恢復(fù)正常，ABI恢復(fù)正常。有效：間歇性跛行及靜息痛癥狀好轉(zhuǎn)，下肢皮溫改善，下肢下垂試驗(yàn)及ABI好轉(zhuǎn)，但癥狀均未完全消失。無效：間歇性跛行、靜息痛等癥狀無好轉(zhuǎn)，下肢皮溫冰冷，下肢下垂試驗(yàn)及ABI提示未好轉(zhuǎn)。

3.2 兩組療效比較 治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

3.3 兩組治療前后下肢下垂試驗(yàn)及ABI比較 治療組下肢下垂試驗(yàn)及ABI改善優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組治療前后下肢下垂試驗(yàn)與ABI比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.01

3.4 不良反應(yīng) 兩組治療期間均未見嚴(yán)重出血現(xiàn)象（顱內(nèi)、消化道、呼吸道和泌尿系）及肝、腎功能損害，治療組出現(xiàn)輕度頭痛1例，未予特殊處理，后自行緩解。對(duì)照組發(fā)生消化道不適3例，均未予特殊處理，后自行緩解。

4 討 論

2型糖尿病是以慢性高血糖為特征的多種代謝紊亂的疾病[3]，可引起多系統(tǒng)損害,以血管并發(fā)癥最為多見。糖尿病患者發(fā)生下肢動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者明顯增加，主要是高血糖導(dǎo)致蛋白質(zhì)非酶糖基化反應(yīng)增加，多元醇代謝亢進(jìn)，自由基產(chǎn)生過多，引起血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，使下肢血管病變的發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差，下肢動(dòng)脈疾病年死亡率4%～6%[4]。常見于50歲以上男性患者或者絕經(jīng)后婦女患者，同時(shí)伴有高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等危險(xiǎn)因素者，發(fā)病率更高，糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的主要原因?yàn)橐葝u素抵抗及非酶糖基化[5]。常累及膝以下周圍中小動(dòng)脈，呈多部位節(jié)段性，最早出現(xiàn)的癥狀為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行，隨著病情的進(jìn)展，患肢缺血加重，安靜狀態(tài)下足趾、足部或小腿也會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，夜間更為劇烈，如嚴(yán)重缺血可發(fā)生趾、足或小腿潰瘍、壞疽。故動(dòng)脈硬化閉塞癥治療重點(diǎn)是改善供血。西洛他唑?yàn)檫x擇性環(huán)磷酸腺苷磷酸二酯酶抑制劑,通過升高血管平滑肌細(xì)胞和血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷水平達(dá)到擴(kuò)張血管、增加血流量和抑制血小板活性的效應(yīng)。國內(nèi)外研究顯示[6-7]，西洛他唑?qū)DP誘導(dǎo)的血小板抑制作用強(qiáng)于阿司匹林。西洛他唑抑制ADP、腎上腺素及花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板初期、二期聚集和釋放反應(yīng)；與阿司匹林相比，西洛他唑能更明顯的抑制血小板聚集[8]，不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞合成血管保護(hù)性前列環(huán)素；同時(shí)西洛他唑還能擴(kuò)張動(dòng)脈進(jìn)一步增加血流量[9]。他汀類藥物除降低血清膽固醇外，還能改善血管內(nèi)皮功能、抗血小板凝集、防止血栓形成、穩(wěn)定粥樣斑塊、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[10]。本組結(jié)果顯示，西洛他唑聯(lián)用阿托伐他汀對(duì)間歇性跛行癥狀改善的有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），下肢下垂試驗(yàn)、ABI測定結(jié)果也優(yōu)于與對(duì)照組（P＜0.01），且無明顯不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組.全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及其相關(guān)危險(xiǎn)因素10年回顧性調(diào)查分析［J］.中國糖尿病雜志，2003，11（4）：232-237.

［2］廖偉光，謝治惟，陳仕章.ACEI（ARB）、辛伐他汀、阿司匹林聯(lián)用早期干預(yù)下肢動(dòng)脈粥樣硬化血管閉塞癥的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（2）：229-230.

［3］李仁柱，王建生，高斌，等.2型糖尿病兩種證型臨床指標(biāo)及血管并發(fā)癥的研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（2）：1176-1177.

［4］林曙光.當(dāng)代心臟病學(xué)進(jìn)展［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：344-345.

［5］程麗霞，柳林，馮玉欣.糖尿病下肢動(dòng)脈病變的研究進(jìn)展［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（10）：1074-1075.

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［8］姚艷梅，郭劍華，王捷鵬.西洛他唑治療經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入術(shù)后對(duì)阿司匹林致上消化道出血患者的隨訪研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，36（6）：25-27.

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2013-02-07

2013-04-28