何鳳翔 徐 艷 謝文龍 浙江省湖州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 湖州 313000

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者功能恢復(fù)的影響

何鳳翔 徐 艷 謝文龍 浙江省湖州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 湖州 313000

腦卒中 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練 步行能力 日常生活活動(dòng)

腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)多發(fā)病，發(fā)病后常常遺留不同程度的肢體功能障礙，其中偏癱步態(tài)導(dǎo)致的步行功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，是康復(fù)治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)之一。目前常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練主要集中在肢體功能訓(xùn)練，而忽視了骨盆、軀干部位的近端控制能力訓(xùn)練，對(duì)提高患者步行能力效果欠佳，從而影響患者的日常生活活動(dòng)能力。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定、力量、平衡能力的訓(xùn)練。我科將核心穩(wěn)定性訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合治療腦卒中患者，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 2009年9月—2012年4月我院住院診斷明確的腦卒中后偏癱患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組40例，男26例，女14例，年齡39～72歲，平均（56.3±13.8）歲；病程7～36天，平均（18.5±11.3）天；腦出血13例，腦梗死27例。訓(xùn)練組40例，男25例，女15例，年齡38～72歲，平均（57.1±13.4）歲；病程9～35天，平均（18.8±10.9）天；腦出血14例，腦梗死26例。兩組患者年齡、性別、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次發(fā)病；②意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)癥狀不再進(jìn)展；③病程在半年以內(nèi)；④功能性步行分級(jí)（functional ambulation category，F(xiàn)AC）[2]2級(jí)以上；⑤取得家屬或患者同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱腦外傷、其他顱內(nèi)疾病或者腦炎等；②有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、失語(yǔ)、精神癥狀、無(wú)法交流等；③嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全，惡性腫瘤，惡性進(jìn)行性高血壓；④不能配合治療及不能完成療程。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予常規(guī)康復(fù)治療,包括：①床上良肢位擺放及定時(shí)體位變換；②患側(cè)肢體上下肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，包括近端肩胛骨及髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)由近端到遠(yuǎn)端，活動(dòng)度由小到大，并以不引起疼痛為度，同時(shí)指導(dǎo)患者用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)，如雙手對(duì)掌交叉上舉訓(xùn)練、床上翻身訓(xùn)練、下肢橋式運(yùn)動(dòng)等體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；③坐位平衡訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采用正確的坐姿，再?gòu)撵o態(tài)平衡過(guò)渡到動(dòng)態(tài)平衡；④室內(nèi)步行訓(xùn)練；⑤日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：包括穿脫衣服、扣扣子、進(jìn)餐、寫字等，患手掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)及對(duì)掌、對(duì)指活動(dòng)，患側(cè)手的協(xié)調(diào)能力和精細(xì)動(dòng)作練習(xí)。

訓(xùn)練組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。方法如下：①患者仰臥位,治療師一手放于其膈肌處，提示患者腹式呼吸，并隨著呼吸節(jié)律的交替進(jìn)行加壓、放松動(dòng)作，另一手則對(duì)患者腹肌施以叩擊或拍打手法刺激其收縮；②患者仰臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙橋或單橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；③患者將髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足平放，然后雙手抱膝，治療師協(xié)助固定患手，另一手放在患者身后支撐保護(hù)，指導(dǎo)患者前后搖擺身體，訓(xùn)練腰部選擇性活動(dòng)，還可以協(xié)助患者進(jìn)行軀干與下肢的反方向運(yùn)動(dòng)，提高軀干肌屈伸的運(yùn)動(dòng)功能；④患者坐位，軀干向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)后倒，然后再向另一側(cè)旋轉(zhuǎn)并前屈返回長(zhǎng)坐位，此治療動(dòng)作應(yīng)健側(cè)與患側(cè)交替進(jìn)行。由于向健側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，患側(cè)肢體肌力不夠，同時(shí)進(jìn)行向前方運(yùn)動(dòng)并保持下肢伸展非常困難，治療師可協(xié)助固定患肢，指導(dǎo)患者盡量控制下肢伸展，練習(xí)軀干的旋轉(zhuǎn)與后仰，直至呈臥位的動(dòng)作；⑤患者床邊坐位，治療師將雙手置于患者雙肩前方，囑患者做前屈運(yùn)動(dòng)，治療師給予適當(dāng)阻力，當(dāng)軀干前屈到最大范圍后維持10s，然后返回中立位，患者坐位，治療師將雙手放于患者雙側(cè)肩胛骨處，囑患者做后伸訓(xùn)練，同樣給予適當(dāng)阻力，待后伸至最大范圍后維持10s，然后返回中立位；⑥患者坐位，治療師雙手抓握患者雙肩部，囑患者進(jìn)行左、右側(cè)屈訓(xùn)練，并給予適當(dāng)阻力，待左、右側(cè)屈至最大范圍后各維持10s，然后返回中立位；⑦患者床邊站立位，重心置于雙腳之間，并雙膝屈曲約20度，治療師用雙膝控制患者的下肢呈外展、外旋位，雙手分別放于患者的臀部及下腹部，協(xié)助患者進(jìn)行骨盆前后傾運(yùn)動(dòng)。逐漸加大骨盆前后傾運(yùn)動(dòng)幅度，使體質(zhì)量逐漸向患側(cè)下肢轉(zhuǎn)移，直至能將健側(cè)下肢抬起，由患肢負(fù)重進(jìn)行持續(xù)的骨盆前后傾運(yùn)；⑧患者站立位，治療師雙手分別放于患者骨盆兩側(cè)，使髖關(guān)節(jié)伸展、骨盆后傾，指導(dǎo)患肢進(jìn)行骨盆控制下步行訓(xùn)練，當(dāng)健側(cè)下肢處于擺動(dòng)相時(shí)，治療師協(xié)助患者將人體重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)下肢，并防止膝過(guò)伸，指導(dǎo)患者將重心緩慢地向前移動(dòng)，治療師協(xié)助患者維持患肢支撐相的穩(wěn)定。當(dāng)患側(cè)下肢處于擺動(dòng)相時(shí)，囑患者放松患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，足跟稍向內(nèi)側(cè)傾斜，維持髖關(guān)節(jié)輕度外旋，治療師用手將患側(cè)骨盆向前、下方加壓,并協(xié)助患側(cè)骨盆向前方旋轉(zhuǎn)。1天2次，每次30min，每周5次，持續(xù)8周。

2.2 觀察指標(biāo) 步行能力：采用限時(shí)步行功能檢查和評(píng)價(jià)[3]（包括平均步長(zhǎng)的測(cè)量，6min步行距離及10m步行時(shí)間的測(cè)試等）；日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)定[4]（評(píng)定結(jié)果，正常為100分，＞60分為生活基本自理；41～59分為中度功能障礙，生活需要幫助；21～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分為生活完全依賴）。兩組患者均在治療前后由同一治療師進(jìn)行步行能力和日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和非參檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后步行能力比較情況 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)治療及核心穩(wěn)定性訓(xùn)練后,兩組患者的平均步長(zhǎng)、6min平均步行距離、10m平均步行時(shí)間均有提高（P＜0.01），訓(xùn)練組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后步行能力比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

3.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后日常生活活動(dòng)能力比較 康復(fù)訓(xùn)練前，訓(xùn)練組與對(duì)照組經(jīng)Z檢驗(yàn)顯示，Z=1.266，P＞0.05，組間無(wú)差異；經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)治療及核心穩(wěn)定性控制訓(xùn)練后，日常生活活動(dòng)能力增強(qiáng)，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），訓(xùn)練組患者改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

4 討論

據(jù)報(bào)道，腦卒中患者中3/4的人遺留不同程度的殘疾[5]。在腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練領(lǐng)域，人們一直將訓(xùn)練的重點(diǎn)放在四肢上而忽視軀干（核心）部位肌肉力量訓(xùn)練。20世紀(jì)90年代初，一些歐美學(xué)者開(kāi)始認(rèn)識(shí)到軀干肌肉的重要作用，他們從力學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和康復(fù)等不同角度對(duì)軀干進(jìn)行深入研究，進(jìn)而提出了核心穩(wěn)定性（core stability）的問(wèn)題。核心穩(wěn)定性是指在運(yùn)動(dòng)中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿勢(shì)，為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化[6]。人體核心部位是指膈肌以下至骨盆底肌之間的區(qū)域，核心穩(wěn)定性有賴于軀干、骨盆相關(guān)核心肌群控制[7]。

治療師指導(dǎo)和輔助患者進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以誘發(fā)和促進(jìn)患者機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生反應(yīng)；并利用軀干調(diào)整反應(yīng)誘發(fā)骨盆在水平面上的左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和控制能力；訓(xùn)練并誘發(fā)軀干及骨盆左右運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和控制能力。通過(guò)有針對(duì)性的腰背肌、腹肌及骨盆相關(guān)肌群訓(xùn)練加強(qiáng)其中樞神經(jīng)支配的隨意程度和肌力；強(qiáng)化整個(gè)腰骶部及骨盆各運(yùn)動(dòng)方式下的穩(wěn)定性和控制能力；改善患側(cè)及健側(cè)下肢的平衡能力。同時(shí)，可促使興奮由肢體近端向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)，促進(jìn)下肢肌群產(chǎn)生協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，而且對(duì)核心肌群的刺激可以提高患者對(duì)患側(cè)軀干及患肢的注意，加強(qiáng)感覺(jué)信息傳入，促進(jìn)對(duì)患側(cè)軀干及下肢控制能力的恢復(fù)，提高軀干、腰背部及骨盆穩(wěn)定性，保持身體的直立性和立位平衡[8]。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練不僅可以提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，還可以提高軀干控制能力及下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效率，進(jìn)一步改善步態(tài)[9]。核心肌肉群承擔(dān)著穩(wěn)定重心、傳導(dǎo)力量的作用，是整體發(fā)力的主要環(huán)節(jié)，對(duì)下肢各肌肉、關(guān)節(jié)的活動(dòng)、用力起著承上啟下的樞紐作用。研究表明[10]，核心穩(wěn)定性的訓(xùn)練對(duì)人體在非穩(wěn)態(tài)下的控制能力、平衡能力有著明顯的提高作用，能更好地協(xié)調(diào)大小肌肉群力量輸出，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能。強(qiáng)有力的核心肌肉群，對(duì)維持患者正確的身體姿勢(shì)及步行能力起著穩(wěn)定和支持作用。通過(guò)核心肌群的力量及穩(wěn)定性訓(xùn)練，使患者在步行時(shí)能夠維持身體的平衡并協(xié)調(diào)身體各部位的發(fā)力，從而提高患者的步行能力。

本組結(jié)果顯示，訓(xùn)練組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，治療8周后，各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)組照比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），訓(xùn)練組運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。我們認(rèn)為，通過(guò)核心肌力訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中患者步行能力及日常生活活動(dòng)能力具有顯著的作用。

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2013-03-27

修改日期：2013-05-19

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