林格生 賈雪峰 鄧紅平 浙江省武義縣第一人民醫(yī)院 武義 321200

經(jīng)三角肌小切口鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折

林格生 賈雪峰 鄧紅平 浙江省武義縣第一人民醫(yī)院 武義 321200

肱骨近端骨折 微創(chuàng)手術(shù) 鎖定鋼板

肱骨近端骨折占骨折總數(shù)的4%～5%，對于不穩(wěn)定骨折，目前多數(shù)學者傾向于手術(shù)治療。傳統(tǒng)的經(jīng)三角肌胸大肌入路鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折是目前常用的方法，但仍存在剝離范圍較廣，大結(jié)節(jié)及后側(cè)顯露不佳，血運破壞大等缺點，存在骨折延遲愈合、不愈合，肱骨頭缺血性壞死，肩袖損傷大結(jié)節(jié)骨折移位復位固定欠佳，肩關(guān)節(jié)僵硬等問題。特別是肱骨近端骨折老年人多，要求盡量小的手術(shù)創(chuàng)傷，盡量早地進行活動，以降低手術(shù)風險，提高療效。我們自2008年7月—2012年2月應(yīng)用經(jīng)三角肌小切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端二、三、四部分骨折28例，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

本組28例，男19例，女9例，年齡45～75歲，平均63歲；致傷原因：車禍傷10例，摔傷18例；均為閉合性骨折；根據(jù)Neer分類標準，二部分骨折11例，三部分骨折12例，四部分骨折5例。所有病例術(shù)前均常規(guī)行正位、腋位X線檢查及三維CT重建，以明確骨折移位情況。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 臂叢麻醉下，仰臥位，患肩墊高，肩峰下外側(cè)縱切口，長約3～5cm，沿肌纖維方向鈍性分離三角肌并向兩側(cè)牽開，在肩峰下5cm處三角肌橫向縫合一針，以防三角肌進一步裂開分離損傷腋神經(jīng)，暴露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端，牽引復位，在透視下通過撬撥及手法推壓骨折塊達到在軸線和旋轉(zhuǎn)上基本復位。初步復位，術(shù)中盡量減少剝離大小結(jié)節(jié)上軟組織，避免手術(shù)造成的肱骨頭血供障礙。選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板，經(jīng)三角肌插入，鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后緣0.5～1.0cm，有大結(jié)節(jié)骨折者放置靠后以固定大結(jié)節(jié)，近端置于大結(jié)節(jié)上，頂點低于大結(jié)節(jié)頂點約5mm，避免術(shù)后肩峰撞擊綜合征的風險，遠端皮膚做5cm左右接應(yīng)切口以顯露鋼板遠端，再用1.5mm克氏針臨時固定鋼板近端并與大結(jié)節(jié)貼附，在保持肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，保證30～40°后傾的狀態(tài)下進一步牽引復位。用1.5mm克氏針臨時固定鋼板遠端。C型臂X線機透視下骨折端對位對線滿意，鋼板貼附良好后，鋼板遠近端使用導向器做向?qū)?，預(yù)鉆孔并測深后選擇合適長度的鎖定螺釘旋入并鎖定。一般近端各使用4枚鎖定螺釘固定，遠端3枚鎖定螺釘固定。若近端骨折塊粉碎嚴重，應(yīng)用可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進行縫合固定。

2.2 術(shù)后處理 手術(shù)能緩解疼痛、消除不穩(wěn)定，術(shù)后不再制動，予上肢中立位懸吊，并根據(jù)術(shù)中直視下肩關(guān)節(jié)的被動活動范圍，并結(jié)合患者的骨折類型、合并損傷、固定牢固程度以及患者配合程度來決定術(shù)后功能鍛煉的時間和強度，盡快恢復上肢功能。l周后開始在指導下進行輔助主動活動，必要時給予止痛劑；2周后鼓勵患者進行肩關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)的活動。術(shù)后6～8周，經(jīng)X線片證實骨折愈合后開始抗阻力主動活動鍛煉。記錄手術(shù)時間、出血量、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間。定期隨訪，并采用肩關(guān)節(jié)Constant評分標準[1]評價療效，總分100分，其中主觀指標中疼痛15分、日常活動能量20分；客觀指標中肩關(guān)節(jié)活動度40分、肌力25分。

3 結(jié)果

本組病例手術(shù)時間30～75min，平均45min；出血量40～120mL，平均95mL；近端切口長度4～5cm，平均4.5cm；遠端切口長度5～6cm，平均5.5cm。28例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均13.5個月。28例骨折均得到骨性愈合，平均愈合時間7周，無腋神經(jīng)損傷，無復位丟失，未發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死。按肩關(guān)節(jié)Constant評分標準，優(yōu)14例，良10例，中4例，優(yōu)良率85.7%。

4 討論

肱骨近端骨折屬近關(guān)節(jié)面或經(jīng)關(guān)節(jié)面的骨折，大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)為肩袖的附著處，骨折后易發(fā)生移位。大多數(shù)的三部分骨折肱骨頭和小結(jié)節(jié)之間沒有骨折線，成為一個整體，在肩胛下肌的牽拉下多數(shù)內(nèi)旋移位，而大結(jié)節(jié)在岡上肌、小圓肌的牽拉下，多數(shù)外旋、后方移位；如果是四部分骨折，小結(jié)節(jié)骨折塊通常在肩胛下肌的牽拉下內(nèi)旋或內(nèi)移，且復位后也難以維持，而大、小結(jié)節(jié)的位置對術(shù)后功能恢復很關(guān)鍵，大、小結(jié)節(jié)移位直接影響肩袖功能。對于骨折涉及肱骨外科頸和大、小結(jié)節(jié)，Neer分型為二、三、四部分骨折就需手術(shù)治療[2]。肱骨近端的血供主要由發(fā)自腋動脈的旋肱前后動脈，通過弓狀動脈和肩袖提供，骨折本身即可導致上述營養(yǎng)血管損傷，如術(shù)中再進行廣泛的軟組織剝離將導致血供進一步破壞，使骨折不愈合，肱骨頭壞死的風險升高。因此，比較經(jīng)典的胸大肌三角肌間隙進路，經(jīng)三角肌小切口一方面易于顯露外旋、后方移位的大結(jié)節(jié)，另一方面手術(shù)操作盡量減少軟組織的剝離，損傷小[3]。本組病例采用肩峰下外側(cè)小切口經(jīng)三角肌入路，損傷小，出血少，可直接顯露骨折干骺端及移位的大小結(jié)節(jié)，無需廣泛暴露與剝離，對骨折端血運影響小，降低骨折不愈合甚至肱骨頭缺血性壞死的風險，術(shù)后恢復快。從本組病例觀察，對三角肌的損傷輕微，沒有特別的影響手術(shù)后的功能鍛煉，符合微創(chuàng)原則。鎖定鋼板近端邊緣帶有多個縫合孔，有利于粉碎嚴重的小骨塊的縫合固定及合并肩袖損傷的修補，也可作為克氏針臨時固定的通道，術(shù)中可充分利用。這種入路保留了血供，但骨折處視野不充分，骨折可能只是在軸線和旋轉(zhuǎn)上基本復位，這是與直視下復位相比的缺點。

應(yīng)用鎖定鋼板可以通過經(jīng)三角肌小切口插入，復位后螺釘在鋼板的兩端與鎖定鋼板鎖定結(jié)合后的釘一板結(jié)構(gòu)，形成整體穩(wěn)定性，不依賴鋼板與骨骼之間的摩擦力，形成一種對骨折的內(nèi)支架固定機制，對鋼板下骨膜及骨皮質(zhì)不構(gòu)成壓迫，又不影響骨折端的髓內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)，對局部血運破壞少，較好地保護局部內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。不同方向的螺釘鎖孔，提供多枚成角鎖定螺釘交叉固定的選擇，螺釘方向覆蓋整個肱骨頭，使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體。鋼板本身的角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定性的鎖定螺絲釘能防止應(yīng)力作用下的復位丟失，有利于骨折的順利愈合。肱骨近端骨折多見于老年骨質(zhì)疏松（OP）患者[4]，鎖定鋼板能更好支持早期功能鍛煉。

鑒于肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，外側(cè)微創(chuàng)置入鋼板時仍會面臨腋神經(jīng)損傷的風險。趙春明等[5]對102肩的解剖發(fā)現(xiàn)，腋神經(jīng)與肩峰前下緣的距離為5.7cm，故在做手術(shù)切口進行肩外側(cè)三角肌的分離時，切口距離肩峰前下緣應(yīng)當在4.0cm以內(nèi)，若需要對其進行延長切口時，應(yīng)當先切開皮膚，而后對其肌纖維做鈍性分離。因此，在肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)做皮膚切口，自肩峰向下沿三角肌肌纖維方向縱行劈開三角肌，分離的長度不超過4cm，則不會損傷腋神經(jīng)，對三角肌前部和中部的肌纖維收縮也不會產(chǎn)生影響。本組病例近端切口僅長約4～5cm，無1例造成腋神經(jīng)損傷。在熟悉腋神經(jīng)解剖的前提下，術(shù)中不需常規(guī)探查腋神經(jīng)。

在肱骨近端骨折治療過程中，正確認識骨折后的病理變化，提高手術(shù)技巧，充分利用干骺端韌帶牽拉原理復位以及術(shù)后的功能鍛煉是取得良好療效的關(guān)鍵。對于Neer三部分、四部分骨折，雖原則上要求達到對位對線良好，但如在具體操作中遇到困難，優(yōu)先考慮將移位的結(jié)節(jié)骨塊與肱骨頭及干骺端骨塊復位固定，達到功能復位即可，而不強求對位。對于Neer四部分骨折，如伴肱骨頭脫位、半脫位以及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，經(jīng)三角肌小切口顯露困難，宜采用經(jīng)典的胸大肌三角肌間隙入路?？傊?，經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折可達到復位滿意、固定牢靠、對血運破壞小、術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的，符合生物學固定的原則，具有許多特有的優(yōu)點，在正確掌握手術(shù)操作技巧的前提下，是治療肱骨近端骨折的較好方法，值得推廣。

［1］Yian EH，Ramappa AJ，Arneberg O，et al.The Constant score in normal shoulders［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（2）：128-133.

［2］韓本松，范存義，曾炳芳.復雜性肱骨近端骨折的外科治療［J］.中國矯形外科雜志，2005，20：26-28.

［3］簡小飛，蔣林.經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床效果［J］.臨床外科雜志，2010，18（9）：636-637.

［4］高如峰.鎖定鋼板和傳統(tǒng)內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折患者的療效對比［J］.中國老年學雜志，2011，31（9）：3288-3289.

［5］趙春明，范衛(wèi)民，王青，等.肱骨近端解剖測量在人工肩關(guān)節(jié)置換中的意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2008，26（5）：497-499.

修回日期：2013-05-11

2013-02-26