馮濟(jì)陳 王金林 張金福 黃正霜 浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院 臺(tái)州 317500
手術(shù)治療跟骨載距突骨折跟距脫位11例
馮濟(jì)陳 王金林 張金福 黃正霜 浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院 臺(tái)州 317500
跟骨載距突骨折 跟距脫位 克氏針內(nèi)固定
跟骨骨折占跗骨骨折的60%,全身骨折的2%,致殘率在20%以上[1]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折多系高處墜落跟部著地所致,臨床常見(jiàn),但臨床少見(jiàn)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位伴載距突骨折、跟距關(guān)節(jié)脫位的病例。我們于2007年1月—2012年6月共收治該類(lèi)患者11例,經(jīng)手術(shù)治療,效果滿(mǎn)意,報(bào)道如下。
本組11例,均為男性,年齡23~39歲,右足9例,左足2例,病程<3h;均有高處墜傷史,伴有腰椎骨折4例,橈骨遠(yuǎn)端骨折1例;患者足部畸形明顯,X線(xiàn)片、CT片提示跟骨底板斷裂無(wú)明顯移位,外側(cè)壁于后關(guān)節(jié)面前緣斷裂,載距突骨折與跟骨體分離,后關(guān)節(jié)面分內(nèi)外兩塊,內(nèi)側(cè)塊較小,翻轉(zhuǎn)嵌壓在跟骨體內(nèi),外側(cè)塊較大、較完整,脫位于距骨外側(cè)。
6例單純骨折和1例伴橈骨遠(yuǎn)端骨折患者急診手術(shù),4例伴腰椎骨折者于傷后5天手術(shù);椎管內(nèi)麻醉6例,全麻5例。取跗骨竇外側(cè)小切口[2]約4cm,暴露關(guān)節(jié)腔,在后跟部沿底板上緣由后向前打入1枚2.0mm克氏針至骰骨,跟骨骨折撐開(kāi)復(fù)位鉗支撐底板和距骨,將后關(guān)節(jié)面外側(cè)塊內(nèi)移復(fù)位至距骨下緣(此高度尚不足),移除撐開(kāi)器,血管鉗將后關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)塊從跟骨體內(nèi)撬起外移,直視下見(jiàn)與外側(cè)塊相互匹配(解剖復(fù)位),2枚2.0mm克氏針臨時(shí)固定,使用1枚4.0mm拉力釘、1枚3.5mm皮質(zhì)釘固定,拔除克氏針,此時(shí)后關(guān)節(jié)面為一整體,跟骨骨折撐開(kāi)復(fù)位鉗支撐復(fù)位恢復(fù)跟骨高度,跟骨內(nèi)移復(fù)位跟距后關(guān)節(jié)面關(guān)系,從跟底后下經(jīng)外側(cè)塊向距骨打入1枚2.0mm克氏針超關(guān)節(jié)固定,復(fù)位跟骰部外側(cè)壁,向后關(guān)節(jié)面打入1枚1.5mm克氏針固定。復(fù)位跟骨跟骰關(guān)節(jié)部骨塊,1枚1.5mm克氏針向骰骨固定,電透見(jiàn)骨折近解剖復(fù)位,按層縫合切口,不作石膏固定。
術(shù)后抬高患肢,常規(guī)使用抗生素2天,麻醉消失后即開(kāi)始踝、足趾功能鍛煉。術(shù)后2周拆線(xiàn),拆線(xiàn)后3天給中藥外洗方熏洗2周(本院協(xié)定方),每2周拍片復(fù)查1次(到術(shù)后第12周為止),8~10周復(fù)查CT,載距突愈合后拆除跟距關(guān)節(jié)克氏針,并開(kāi)始下肢負(fù)重,6個(gè)月后拆除螺釘和其他克氏針。
本組患者隨訪(fǎng)8~24個(gè)月,11例均在10周內(nèi)骨折愈合,無(wú)切口感染,無(wú)距骨壞死,功能完全恢復(fù)。根據(jù)Greighton-Nebraska跟骨骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3],從疼痛(活動(dòng)時(shí)和休息時(shí))、活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)范圍、原來(lái)工作勝任情況、鞋尺碼改變、腫脹六個(gè)方面評(píng)價(jià)得分均高于95分,11例全部為優(yōu)。典型病例見(jiàn)圖1~5(封三)。
跟骨后關(guān)節(jié)面移位骨折伴載距突骨折、載距突與體部分離、跟距脫位、跟骰半脫位的病例,臨床不多,文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。臨床表現(xiàn)為跟骨后前觀內(nèi)側(cè)壁明顯凹陷,載距突和后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)一小部突出于內(nèi)側(cè)壁最凹處以?xún)?nèi)。跟骨內(nèi)側(cè)為負(fù)重側(cè),壁厚而堅(jiān)韌,在其他類(lèi)型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折中,內(nèi)側(cè)壁均相對(duì)完整較少粉碎,且載距突沒(méi)有骨折,是骨折復(fù)位的最先支撐點(diǎn)[4]。在本類(lèi)型骨折中,載距突骨折與跟骨體分離,跟骨后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)塊翻轉(zhuǎn)嵌壓在跟骨體內(nèi),外側(cè)塊相對(duì)完整脫位于距骨外側(cè),跟骨底板有骨折,無(wú)移位;外側(cè)壁跟骰部亦有骨折,并向外側(cè)移位,跟骰呈半脫位狀態(tài)。其創(chuàng)傷機(jī)制可能是人體墜落時(shí)下肢外展外旋,跟部處于外翻位,載距突承受較多重力,暴力集中于內(nèi)側(cè)壁,使其發(fā)生粉碎骨折[4]。手術(shù)復(fù)位中應(yīng)充分利用底板的完整性,以距骨為中心,視載距突骨折塊與距骨為一體;如后關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)塊下部骨質(zhì)粉碎嚴(yán)重,骨質(zhì)缺損較多,在外側(cè)塊回納至距骨下方后,切口內(nèi)有足夠的操作空間,則先將后關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)塊解剖復(fù)位,2枚螺釘固定(在固定時(shí)為了防止在螺釘擰入時(shí)產(chǎn)生微移動(dòng),臨時(shí)克氏針固定,可避免螺釘摩擦力產(chǎn)生的微旋轉(zhuǎn)移位),但此時(shí)由于沒(méi)有載距突防跟骨外側(cè)脫位功能且內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)損失較多,跟距關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定,跟骨有向外移位脫位傾向,不作跟距超關(guān)節(jié)固定,手術(shù)將趨于失敗。我們?cè)趶?fù)位后用1枚克氏針經(jīng)過(guò)底部超關(guān)節(jié)固定,解決了跟距不穩(wěn)定因素。待載距突內(nèi)側(cè)壁骨愈合后拔除超關(guān)節(jié)克氏針,可保證手術(shù)成功。在負(fù)重前拔除克氏針又不至于增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)會(huì)。本組采用微創(chuàng)手術(shù),中藥外洗(有活血化瘀,通絡(luò)止痛,消腫和絡(luò)作用)能促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù),療效滿(mǎn)意,患者功能完全恢復(fù)。
[1]張世民,俞光榮,袁鋒,等.跟骨骨折的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(6):463-466.
[2]閆國(guó)富,李志軍.經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2010,5:388-389.
[3]蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:253-255.
[4]馮濟(jì)陳,王金林,張金福,等.手術(shù)治療跟骨載距突下緣骨折、跟距關(guān)節(jié)脫位17例[J].臨床骨科雜志,2012,15(6):105.
修回日期:2013-06-03
2013-04-06