許國(guó)忠 楊 蒞 諸力偉 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科 杭州 310003

復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察

許國(guó)忠 楊 蒞 諸力偉 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科 杭州 310003

糖尿病視網(wǎng)膜病變 復(fù)方血栓通膠囊 激光光凝術(shù)

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是引起糖尿病患者視功能下降或失明的主要原因。實(shí)踐表明，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是治療DR的有效措施之一。然而，作為一種破壞性的治療手段，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成了一定的影響，引起術(shù)后早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能的下降[1]。改善激光光凝治療對(duì)視網(wǎng)膜功能的損害作用，將有助于患者視功能的穩(wěn)定和提高。我們應(yīng)用復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療DR，發(fā)揮藥物治療作用的同時(shí)減輕光凝治療的副作用，效果良好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集我院2008年7月—2011年12月經(jīng)內(nèi)分泌科和眼科確診為2型糖尿病并發(fā)DR患者91例（136眼），DR診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)及黃斑水腫分級(jí)參照2003年國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除晶體或玻璃體混濁明顯而影響激光治療患者及伴有其他影響視力或光凝效果的眼科疾病患者。入選患者隨機(jī)分為復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合激光治療組50例（77眼），男21例，女29例；年齡45～76歲，糖尿病病程5～22年；重度非增生性DR 65眼，增生性DR 12眼,其中21眼伴有糖尿病性黃斑水腫。單純激光對(duì)照組41例（59眼），男16例，女25例，年齡43～77歲，糖尿病病程6～21年；重度非增生性DR 50眼，增生性DR 9眼,其中17眼伴有糖尿病性黃斑水腫。兩組一般情況具有可比性（P＞0.05）。

2 治療方法

入選病例均進(jìn)行全面的眼科檢查，包括裸眼視力和矯正視力、眼壓、裂隙燈及散瞳后晶狀體、玻璃體和視網(wǎng)膜檢查、眼底彩色照相及眼底熒光血管造影（FFA）檢查。兩組患者按照內(nèi)科要求控制血糖和血壓。并采用美國(guó)科醫(yī)人公司Ultima 2000SE型氬離子激光機(jī)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。光凝時(shí)光斑直徑、曝光時(shí)間、能量及治療范圍根據(jù)患者病情而定。治療組全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后給予復(fù)方血栓通膠囊，1次3粒，1天3次。3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)2～4個(gè)療程。前3個(gè)月每月復(fù)查視力和眼底，以后每3個(gè)月復(fù)查1次，3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行眼底彩色照相及FFA檢查，若發(fā)現(xiàn)仍有視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)或新生血管則補(bǔ)充激光光凝，隨訪6個(gè)月～1年。

觀察指標(biāo)：觀察比較兩組治療前后視力、眼底彩色照相、FFA和DR眼底變化情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]①視力變化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：視力提高：視力較治療前提高2行或以上（包括2行）；視力無(wú)變化：視力較治療前提高或下降1行以?xún)?nèi)；視力下降：視力下降2行或以上（包括2行）。視力低于0.1者，則以視力增減0.02為標(biāo)準(zhǔn)判定視力提高或下降，否則為無(wú)變化。②DR眼底變化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：末次復(fù)診時(shí)原有視網(wǎng)膜水腫消退，出血滲出吸收，微血管瘤數(shù)目消失或明顯減少，原有新生血管消退或縮小，無(wú)新的新生血管出現(xiàn)；療效尚可：視網(wǎng)膜病變均有所減輕，僅見(jiàn)殘存的微血管瘤或未退凈的新生血管，毛細(xì)血管擴(kuò)張或復(fù)發(fā)的小塊出血斑；無(wú)效：微血管瘤數(shù)目和出血滲出明顯增多，發(fā)生玻璃體出血、新生血管膜增生，視網(wǎng)膜或黃斑水腫加重。

3.2 臨床療效 視力變化情況：復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合激光治療組視力提高38眼（49.4%），視力無(wú)變化33眼（42.8%），視力下降6眼（7.8%），總有效率92.2%；單純激光對(duì)照組視力提高17眼（28.8%），視力無(wú)變化28眼（47.5%），視力下降14眼（23.7%），總有效率76.3%。兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.76，P＜0.05）。

DR眼底變化情況：復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合激光治療組顯效20眼（26.0%），療效尚可46眼（59.7%），無(wú)效11眼（14.3%），總有效率85.7%。單純激光對(duì)照組顯效9眼（15.3%），療效尚可29眼（49.2%），無(wú)效21眼（35.6%），總有效率64.4%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.43，P＜0.05）。

4 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，是主要的致盲性眼病之一。其發(fā)病與新陳代謝活躍的視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧有關(guān)。目前治療DR的方法，按照病變輕重有藥物、光凝及手術(shù)等，對(duì)于病情嚴(yán)重的DR患者需要多種方法聯(lián)合以加強(qiáng)療效。

臨床實(shí)踐證明，激光光凝是治療DR的有效方法之一。治療機(jī)制：視網(wǎng)膜缺氧區(qū)域的大面積破壞，代之以瘢痕，減少或消除促新生血管生成因子的釋放，減少新生血管的產(chǎn)生；視網(wǎng)膜外屏障功能破壞有利于氧從脈絡(luò)膜循環(huán)向視網(wǎng)膜內(nèi)層方向彌散，從而改善視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血缺氧狀態(tài)；通過(guò)對(duì)血—視網(wǎng)膜內(nèi)屏障和外屏障修復(fù)的聯(lián)合作用，導(dǎo)致剩余視網(wǎng)膜尤其黃斑區(qū)的血液和營(yíng)養(yǎng)供給趨于正?；痆4]。但是在發(fā)揮治療效果的同時(shí)，激光光凝直接造成視網(wǎng)膜功能的破壞，激光光凝部位之間的視網(wǎng)膜水腫、漿液性脫離以及激光光凝所致血-視網(wǎng)膜屏障的破壞、炎癥反應(yīng)、自由基的毒性作用等因素可引起視網(wǎng)膜整體功能下降[1，5]。而且，光凝對(duì)DR中的出血和滲出沒(méi)有直接的治療效果。

中醫(yī)認(rèn)為，消渴日久，精虧液少，不能上承目絡(luò)，目精失養(yǎng)，或肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，致視物模糊甚至失明，該病以陰虛燥熱或脾虛氣弱為本，血瘀貫穿本病始終，是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。治療主要以養(yǎng)陰生津、益氣養(yǎng)陰、溫補(bǔ)脾腎、止血化瘀為主[6]。復(fù)方血栓通膠囊是采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)從三七、黃芪、丹參中提取的純中藥制劑，其主要成分為三七總皂苷，具有特異阻斷血管平滑肌α受體操縱鈣離子通道而擴(kuò)張血管的作用[7]；輔藥黃芪、丹參具有益氣生津、止血涼血、活血化瘀之功效。對(duì)于DR的微循環(huán)障礙及光凝術(shù)后引起的一系列組織反應(yīng)，口服復(fù)方血栓通膠囊能夠促進(jìn)血液循環(huán)，改善微循環(huán)障礙，促進(jìn)光損傷的修復(fù)；同時(shí)通過(guò)養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、滲出和水腫的吸收，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，提高組織抗缺氧能力，從而穩(wěn)定病情，改善視功能和提高視力。本組觀察發(fā)現(xiàn)，復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合激光治療DR患者，術(shù)后視力改善及眼底出血滲出的吸收、水腫的消退明顯優(yōu)于單純激光治療者，二者結(jié)合能夠起到協(xié)同和互補(bǔ)的治療效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］張欣，于強(qiáng)，余敏忠，等.光凝所致糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜功能改變的定量研究［J］.中華眼底病雜志，2001，17：181-183.

［2］Wilkinson CP，F(xiàn)erris FL 3rd，Klein RE，et al.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales［J］.Ophthalmology，2003，110（9）：1677-1682.

［3］周平，區(qū)顯寧，蒙碧輝，等.多波長(zhǎng)氪離子激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22：441-443.

［4］韓麗榮，趙東生.光凝療法預(yù)防糖尿病性視網(wǎng)膜病變失明［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊(cè)，1991，15（5）：290-196.

［5］Leibu R，Davila E，Zemel E，et al.Development of laser–induced retinal damage in the rabbit［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1999，237（12）：991-1000.

［6］邱波.張梅芳教授辨治糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2008，40（4）：7-8.

［7］關(guān)永源，陳克敏，孫家鈞.三七皂甙對(duì)血管平滑肌α受體引起45Ca外溢與內(nèi)流的影響［J］.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，1990，6（4）：229-231.

2013-06-12