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改良B-Lynch縫合術治療剖宮產術中產后出血臨床觀察

2013-01-22 12:27:27蔣希菁王麗惠浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院杭州310003
浙江中西醫(yī)結合雜志 2013年10期
關鍵詞:肌層胎盤剖宮產

沈 嵐 蔣希菁 王麗惠 浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院 杭州 310003

改良B-Lynch縫合術治療剖宮產術中產后出血臨床觀察

沈 嵐 蔣希菁 王麗惠 浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院 杭州 310003

剖宮產術 產后出血 改良B-Lynch縫合術

剖宮產術中大出血是產時嚴重且常見的并發(fā)癥,如何有效控制產后出血、減少子宮切除、避免孕產婦死亡是目前研究的熱點。1997年英國Milton Keynes醫(yī)院的B-Lynch醫(yī)生,首次報道了以自己名字命名的子宮加壓縫合技術。后期又出現(xiàn)了由此技術改良的縫合如Haymen’s改良B-Lynch縫合[1]。我院采用改良B-Lynch縫合術應用于剖宮產術中產后出血以保留子宮,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取我院2007年1月—2012年12月剖宮產術中發(fā)生產后出血(達到800mL)患者102例,以采用改良B-Lynch縫合術52例為觀察組,同期未采用B-Lynch縫合術50例為對照組。兩組均采用硬膜外麻醉和子宮下段橫切口剖宮產術。均表現(xiàn)為術中胎兒胎盤娩出后即發(fā)生產后出血,子宮軟如布袋狀。觀察組平均年齡(29.1±5.2)歲,平均孕周(36.5±3.9)周;頑固性宮縮乏力(即術時子宮不收縮,經按摩或熱敷子宮、宮體注射宮縮劑、含服米索等處理仍無效或宮縮好轉后又出現(xiàn)子宮疲軟、反復出血,且患者伴隨休克征象)37例,胎盤異常(前置胎盤、胎盤植入和胎盤早剝等)15例。對照組平均年齡(27.6±6.1)歲,平均孕周(37.4±3.2)周;頑固性宮縮乏力36例,胎盤異常14例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 治療方法

剖宮產術中發(fā)生產后出血經按摩子宮、使用宮縮劑等處理后仍無效,觀察組立即采用改良BLynch縫合術[1]。操作步驟:將子宮自腹壁切口托出,先試用兩手加壓子宮前后壁(即一手位于子宮后壁,手指末梢達宮頸水平,另一手放在子宮前壁,手指末梢至膀胱腹膜反折處)。如出血可控制,提示預試驗陽性。術者再用70mm圓針1-0可吸收線自子宮下段橫切口距右側邊緣3cm切口下緣下方2~3cm處進針,入宮腔至切口上緣3cm距側方4cm處出針,自此向宮底方向垂直褥式縫合子宮漿肌層3~4針(針距1cm,間距3~4cm,達淺肌層),至宮底距宮角3cm處再由宮底至后壁向宮頸方向褥式縫合子宮漿肌層3~4針,于子宮切口水平宮骶韌帶起始處由后壁進針入宮腔,水平出針至左側后壁對稱點。同法褥式縫合左后壁子宮漿肌層經宮底至前壁,在切口下緣左側出針,助手雙手加壓子宮體,并配合漸拉緊該縫線。術者將縫線首尾兩端抽緊打結達到加壓止血的目的。檢查子宮出血顯著減少,常規(guī)縫合子宮切口。對照組擦拭宮腔后,配合使用熱鹽水紗布按摩子宮加用米索口服或塞肛、欣母沛宮體注射、子宮動脈上行支結扎等措施,并迅速縫合子宮切口,出血基本停止后關腹。

統(tǒng)計學方法:應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以(±s) 表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組臨床療效比較 觀察組51例B-Lynch縫合術治療有效,縫合時間3~5min,縫合后止血迅速,僅1例因胎盤植入出血難止而行子宮切除術。對照組44例經一般處理及子宮動脈上行支結扎術治療有效,6例因術中、術后頑固性宮縮乏力或胎盤植入大出血而行子宮切除術。觀察組術中產后出血(>1 000mL)及子宮切除發(fā)生率較對照組明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

3.2 兩組術后產褥病率比較 兩組術后均無并發(fā)癥發(fā)生,切口均甲級愈合,觀察組術后產褥病率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

4 討論

隨著麻醉及手術技巧的顯著提高,剖宮產術已經成為目前產科臨床解決難產、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥以及產婦自愿選擇的重要分娩方式。但剖宮產畢竟是難產手術,其產后出血的發(fā)生率比陰道分娩明顯增高。而產后出血又是導致孕產婦死亡的主要原因之一[2]。目前臨床常用的處理剖宮產術中產后出血的一般方式有:首先按摩子宮,同時使用宮縮劑,如縮宮素宮壁注射或者靜脈滴注、前列腺素類藥物如米素前列醇口服或者塞肛、卡前列素氨丁三醇宮體肌注,濕熱鹽水紗布熱敷子宮,縫合宮腔內局部出血灶等。若仍不能控制出血,則可選擇手術治療(包括保守性手術和子宮切除術)。保守性手術的方法有數(shù)種,但各有利弊。宮腔填塞法是一種古老的方法,簡單安全,但有繼發(fā)感染、隱匿性出血和遲發(fā)性出血的可能,目前已較少使用。子宮動脈上行支結扎術,需要術者熟悉解剖,注意避開輸尿管,并熟練掌握結扎的部位、深度、寬度等。但因子宮的血供豐富,交通支縱橫交錯,故該法止血效果欠佳,有效率僅為42%[3]。子宮動脈栓塞術近年來開始應用于難治性產后出血,但要求具備一定的設備和技術條件,費用較高,耗時較長,難以在基層醫(yī)院推廣。子宮切除術作為挽救產后出血產婦的最終措施,卻是以器官喪失為代價,并由此導致婦女一系列生理、心理改變[4],因此設法保留子宮對育齡婦女顯得尤為重要。

改良B-Lynch縫合術是一種新的控制產后出血的縫線辦法。其原理[5]為利用縫線機械性縱向擠壓子宮平滑肌,使交織于肌纖維中的弓狀血管有效地被擠壓,血流明顯減少,局部加壓后又使血流凝成血栓而止血。同時子宮肌層缺血還反過來刺激子宮收縮,進一步壓迫血竇,使血竇關閉而持續(xù)止血。該手術安全簡單易掌握,無需特殊器械和手術技巧,短時間內阻斷了產后出血的發(fā)生和發(fā)展,適用于剖宮產術中經一般處理無效的產后出血。

筆者體會:①術中產后出血估計達到800mL,經上述按摩子宮,使用宮縮劑等一般處理不成功,應當機立斷施行改良B-Lynch縫合術,可有效減少失血,避免子宮切除。本文資料中,觀察組的術中產后大出血及子宮切除發(fā)生率明顯低于對照組。②遇嚴重的前置胎盤或者胎盤植入,可先在子宮前后壁胎盤剝離面做“8”字縫合止血。在上述一般處理無效時,為避免狀況失去控制,更應盡早盡快實施該術。若一次B-Lynch縫合子宮仍出血,可增加一次B-Lynch縫合以提高止血效果。③縫合完畢后必須觀察至少10~15min,察看子宮顏色、切口滲血、陰道出血量、尿量及生命體征變化,同時積極抗休克、輸血、補充凝血因子等處理。如術中出血過多(≥2 000mL),凝血功能異常時留置腹腔引流管。

綜上所述,改良B-Lynch縫合術可以有效運用于剖宮產術中產后出血的救治。其操作簡便安全,迅速止血,挽救生命,保留子宮及今后的生育能力,值得臨床推廣。

[1]Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ.Uterine compression sutures:surgical management of postpartum hemorrhage[J]. Obstet Gynecol,2002,99(3):502-506.

[2]Dildy GA.Postpartum hemorrhage:new management options[J].Clin Obstet Gynecol,2002,45(2):330-344.

[3]Haneche E,Chitkara U,Mcalpine J,et al.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage:a five year experience[J].Am J Obstet Gynecol,2006,18(6):1456-1460.

[4]鄧成艷,湯德民,郁琦,等.子宮切除術與卵巢功能[J].中國醫(yī)學科學院院報,2002,24(6):639-640.

[5]Api M,Api O,Yayla M.Fertility after B-Lynch suture and hypogastricartery ligation[J].Fertil Steri,2005,84(2):509.

修回日期:2013-05-22

2013-03-12

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