沈 嵐 蔣希菁 王麗惠 浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院 杭州 310003

改良B-Lynch縫合術治療剖宮產術中產后出血臨床觀察

沈 嵐 蔣希菁 王麗惠 浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院 杭州 310003

剖宮產術 產后出血 改良B-Lynch縫合術

剖宮產術中大出血是產時嚴重且常見的并發(fā)癥，如何有效控制產后出血、減少子宮切除、避免孕產婦死亡是目前研究的熱點。1997年英國Milton Keynes醫(yī)院的B-Lynch醫(yī)生，首次報道了以自己名字命名的子宮加壓縫合技術。后期又出現(xiàn)了由此技術改良的縫合如Haymen’s改良B-Lynch縫合[1]。我院采用改良B-Lynch縫合術應用于剖宮產術中產后出血以保留子宮，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取我院2007年1月—2012年12月剖宮產術中發(fā)生產后出血（達到800mL）患者102例，以采用改良B-Lynch縫合術52例為觀察組，同期未采用B-Lynch縫合術50例為對照組。兩組均采用硬膜外麻醉和子宮下段橫切口剖宮產術。均表現(xiàn)為術中胎兒胎盤娩出后即發(fā)生產后出血，子宮軟如布袋狀。觀察組平均年齡（29.1±5.2）歲，平均孕周（36.5±3.9）周；頑固性宮縮乏力（即術時子宮不收縮，經按摩或熱敷子宮、宮體注射宮縮劑、含服米索等處理仍無效或宮縮好轉后又出現(xiàn)子宮疲軟、反復出血，且患者伴隨休克征象）37例，胎盤異常（前置胎盤、胎盤植入和胎盤早剝等）15例。對照組平均年齡（27.6±6.1）歲，平均孕周（37.4±3.2）周；頑固性宮縮乏力36例，胎盤異常14例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

剖宮產術中發(fā)生產后出血經按摩子宮、使用宮縮劑等處理后仍無效，觀察組立即采用改良BLynch縫合術[1]。操作步驟：將子宮自腹壁切口托出，先試用兩手加壓子宮前后壁（即一手位于子宮后壁，手指末梢達宮頸水平，另一手放在子宮前壁，手指末梢至膀胱腹膜反折處）。如出血可控制，提示預試驗陽性。術者再用70mm圓針1-0可吸收線自子宮下段橫切口距右側邊緣3cm切口下緣下方2～3cm處進針，入宮腔至切口上緣3cm距側方4cm處出針，自此向宮底方向垂直褥式縫合子宮漿肌層3～4針（針距1cm，間距3～4cm，達淺肌層），至宮底距宮角3cm處再由宮底至后壁向宮頸方向褥式縫合子宮漿肌層3～4針，于子宮切口水平宮骶韌帶起始處由后壁進針入宮腔，水平出針至左側后壁對稱點。同法褥式縫合左后壁子宮漿肌層經宮底至前壁，在切口下緣左側出針，助手雙手加壓子宮體，并配合漸拉緊該縫線。術者將縫線首尾兩端抽緊打結達到加壓止血的目的。檢查子宮出血顯著減少，常規(guī)縫合子宮切口。對照組擦拭宮腔后，配合使用熱鹽水紗布按摩子宮加用米索口服或塞肛、欣母沛宮體注射、子宮動脈上行支結扎等措施，并迅速縫合子宮切口，出血基本停止后關腹。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組臨床療效比較 觀察組51例B-Lynch縫合術治療有效，縫合時間3～5min，縫合后止血迅速，僅1例因胎盤植入出血難止而行子宮切除術。對照組44例經一般處理及子宮動脈上行支結扎術治療有效，6例因術中、術后頑固性宮縮乏力或胎盤植入大出血而行子宮切除術。觀察組術中產后出血（＞1 000mL）及子宮切除發(fā)生率較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3.2 兩組術后產褥病率比較 兩組術后均無并發(fā)癥發(fā)生，切口均甲級愈合，觀察組術后產褥病率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

4 討論

隨著麻醉及手術技巧的顯著提高，剖宮產術已經成為目前產科臨床解決難產、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥以及產婦自愿選擇的重要分娩方式。但剖宮產畢竟是難產手術，其產后出血的發(fā)生率比陰道分娩明顯增高。而產后出血又是導致孕產婦死亡的主要原因之一[2]。目前臨床常用的處理剖宮產術中產后出血的一般方式有：首先按摩子宮，同時使用宮縮劑，如縮宮素宮壁注射或者靜脈滴注、前列腺素類藥物如米素前列醇口服或者塞肛、卡前列素氨丁三醇宮體肌注，濕熱鹽水紗布熱敷子宮，縫合宮腔內局部出血灶等。若仍不能控制出血，則可選擇手術治療（包括保守性手術和子宮切除術）。保守性手術的方法有數(shù)種，但各有利弊。宮腔填塞法是一種古老的方法，簡單安全，但有繼發(fā)感染、隱匿性出血和遲發(fā)性出血的可能，目前已較少使用。子宮動脈上行支結扎術，需要術者熟悉解剖，注意避開輸尿管，并熟練掌握結扎的部位、深度、寬度等。但因子宮的血供豐富，交通支縱橫交錯，故該法止血效果欠佳，有效率僅為42%[3]。子宮動脈栓塞術近年來開始應用于難治性產后出血，但要求具備一定的設備和技術條件，費用較高，耗時較長，難以在基層醫(yī)院推廣。子宮切除術作為挽救產后出血產婦的最終措施，卻是以器官喪失為代價，并由此導致婦女一系列生理、心理改變[4]，因此設法保留子宮對育齡婦女顯得尤為重要。

改良B-Lynch縫合術是一種新的控制產后出血的縫線辦法。其原理[5]為利用縫線機械性縱向擠壓子宮平滑肌，使交織于肌纖維中的弓狀血管有效地被擠壓，血流明顯減少，局部加壓后又使血流凝成血栓而止血。同時子宮肌層缺血還反過來刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇，使血竇關閉而持續(xù)止血。該手術安全簡單易掌握，無需特殊器械和手術技巧，短時間內阻斷了產后出血的發(fā)生和發(fā)展，適用于剖宮產術中經一般處理無效的產后出血。

筆者體會：①術中產后出血估計達到800mL，經上述按摩子宮，使用宮縮劑等一般處理不成功,應當機立斷施行改良B-Lynch縫合術，可有效減少失血，避免子宮切除。本文資料中,觀察組的術中產后大出血及子宮切除發(fā)生率明顯低于對照組。②遇嚴重的前置胎盤或者胎盤植入，可先在子宮前后壁胎盤剝離面做“8”字縫合止血。在上述一般處理無效時，為避免狀況失去控制，更應盡早盡快實施該術。若一次B-Lynch縫合子宮仍出血，可增加一次B-Lynch縫合以提高止血效果。③縫合完畢后必須觀察至少10～15min，察看子宮顏色、切口滲血、陰道出血量、尿量及生命體征變化，同時積極抗休克、輸血、補充凝血因子等處理。如術中出血過多（≥2 000mL），凝血功能異常時留置腹腔引流管。

綜上所述，改良B-Lynch縫合術可以有效運用于剖宮產術中產后出血的救治。其操作簡便安全，迅速止血，挽救生命，保留子宮及今后的生育能力，值得臨床推廣。

［1］Hayman RG，Arulkumaran S，Steer PJ.Uterine compression sutures:surgical management of postpartum hemorrhage［J］. Obstet Gynecol，2002，99（3）：502-506.

［2］Dildy GA.Postpartum hemorrhage:new management options［J］.Clin Obstet Gynecol，2002，45（2）：330-344.

［3］Haneche E，Chitkara U，Mcalpine J，et al.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage：a five year experience［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，18（6）：1456-1460.

［4］鄧成艷，湯德民，郁琦，等.子宮切除術與卵巢功能［J］.中國醫(yī)學科學院院報，2002，24（6）：639-640.

［5］Api M，Api O，Yayla M.Fertility after B-Lynch suture and hypogastricartery ligation［J］.Fertil Steri，2005，84（2）：509.

修回日期：2013-05-22

2013-03-12