尤四峰 葉 云 杭州市紅十字會醫(yī)院放射科 杭州 310003
多排螺旋CT對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價值
尤四峰 葉 云 杭州市紅十字會醫(yī)院放射科 杭州 310003
頸部淋巴結(jié)結(jié)核 CT 診斷
淺表淋巴結(jié)結(jié)核居肺外淋巴結(jié)結(jié)核的首位,其中以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最多見[1]。為提高對頸部淋巴結(jié)結(jié)核CT診斷的認識,現(xiàn)對我院經(jīng)病理確診的頸部淋巴結(jié)結(jié)核47例進行回顧性分析,探討頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT特征,以期提高對該病CT診斷的認識,減少誤診。
1.1 臨床資料 我院2010年5月—2012年11月經(jīng)病理證實的頸部淋巴結(jié)結(jié)核病例47例。其中男18例,女29例,男女比例1:1.6;年齡11~72歲,平均27歲,以中青年患者居多。臨床上表現(xiàn)為頸部單側(cè)或雙側(cè)無痛性腫塊或形成竇道破潰流膿,偶有低熱。其中8例患者伴發(fā)肺結(jié)核。
1.2 CT掃描技術(shù) 采用PHILIPS Brilliance16層螺旋CT掃描儀。掃描范圍自顱底至鎖骨水平,掃描條件管電壓120KV,管電流200mA,層厚3.0mm層距3.0mm。先進行CT平掃,然后用高壓注射器經(jīng)靜脈注射碘海醇80~100mL,注射流率3mL/s,于注藥開始后30s、60s行雙期動態(tài)增強掃描,掃描參數(shù)同平掃。
1.3 圖像評價 由2名高年資的放射科醫(yī)師共同進行閱片,評價病變的部位、形態(tài)、密度、強化、有無鈣化及壞死等。對腫大淋巴結(jié)按美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)和美國耳鼻喉頭頸外科學會根據(jù)影像學表現(xiàn)修訂后的淋巴結(jié)分組標準進行分組[2]。
2.1 病變部位 47例中,右側(cè)受累21例,左側(cè)受累19例,雙側(cè)受累7例,以頸靜脈鏈下、中組及頸后三角組為好發(fā)部位。病變累及頜下及頦下淋巴結(jié)(Ⅰ區(qū))2例(4.3%),頸內(nèi)靜脈鏈上組(Ⅱ區(qū))2例(4.3%),頸內(nèi)靜脈鏈中組(Ⅲ區(qū))11例(23.4%),頸內(nèi)靜脈鏈下組及鎖骨上區(qū)(Ⅳ區(qū))14例(29.8%),頸后三角區(qū)(V區(qū))10例(21.3%)。病變累及一個以上區(qū)域8例(17%),其中包括上縱隔淋巴結(jié)(Ⅶ區(qū))受累2例(4.3%)。未見頸前隙淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū))受累病例。
2.2 CT表現(xiàn) 依據(jù)病理和病變過程頸部淋巴結(jié)結(jié)核主要分為四型[3]:I型:結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成3例,表現(xiàn)為單一或散在的密度均勻的軟組織結(jié)節(jié)影與周圍組織分界清晰,CT增強掃描呈輕度均勻強化。Ⅱ型:淋巴結(jié)干酪樣壞死7例,腫大的淋巴結(jié)中心呈低密度,但淋巴結(jié)周圍的脂肪間隙尚能分辨,CT增強掃描呈環(huán)狀強化,中心低密度影更加清晰。Ⅲ型:淋巴結(jié)包膜壞死9例,腫大的淋巴結(jié)相互粘連、融合,并伴有周圍炎性浸潤,脂肪間隙消失。CT平掃病灶呈等低混雜密度影,增強掃描后病灶呈分隔狀或花環(huán)狀強化。Ⅳ型:淋巴結(jié)干酪樣壞死破潰并向周圍侵犯28例,病灶可形成融合的膿腔,其中7例通過竇道引流至皮膚表面,因頸部皮膚破潰流膿就診。CT增強掃描后表現(xiàn)為相互融合的較大面積低密度區(qū),邊界不清,強化不規(guī)則。見圖1~4。
頸部淋巴結(jié)結(jié)核按病理分型在CT分別表現(xiàn)為:I型為結(jié)節(jié)型或肉芽腫型,起病緩慢,一側(cè)或雙側(cè)有一至數(shù)個淋巴結(jié)腫大,質(zhì)較硬,散在而可活動,無粘連,病理表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié),因此時其內(nèi)尚無壞死或僅出現(xiàn)微量壞死而CT不能顯示,CT平掃呈均勻的軟組織密度影,結(jié)核性肉芽腫血供豐富,增強后呈較明顯均勻強化。Ⅱ型為受累的淋巴結(jié)內(nèi)見多個肉芽腫性病灶,中央見大片干酪樣壞死,淋巴結(jié)包膜未壞死,與周邊尚無粘連,病變中心呈低密度區(qū),增強掃描邊緣呈環(huán)狀強化,其周圍脂肪間隙存在。Ⅲ型為浸潤型,淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失,中央見大片融合的干酪樣壞死區(qū),周邊多表現(xiàn)為明顯的淋巴結(jié)周圍炎,與周圍組織有粘連,移動受限,平掃表現(xiàn)為多發(fā)中心低密度區(qū),增強后邊緣環(huán)狀強化,其周圍脂肪間隙消失。Ⅳ型為膿腫型,腫大的淋巴結(jié)中心軟化,病變相互融合成較大的低密度區(qū),邊緣厚且不規(guī)則的環(huán)狀強化,淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失,周圍脂肪間隙消失。膿腫自破或切開引流,創(chuàng)口經(jīng)久不愈形成竇道。本組研究發(fā)現(xiàn)最多的是Ⅲ型和Ⅳ型,考慮造成此現(xiàn)象的原因主要是該病起病隱匿,臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊,患者常不能自行發(fā)現(xiàn),或部分患者因病灶較小、活動度好而不夠重視,未能及時診治。事實上上述各型常混合存在,因此其CT表現(xiàn)多樣。結(jié)核性淋巴結(jié)增大在增強前后的密度改變具有一定的特征性,尤其環(huán)狀強化和間隔狀強化有助于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷[4]。
頸部淋巴結(jié)結(jié)核需與慢性淋巴結(jié)炎、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等疾病鑒別。①頸部淋巴結(jié)炎:Ⅰ型淋巴結(jié)結(jié)核和淋巴結(jié)炎鑒別有一定困難,因為兩者影像上表現(xiàn)相似。慢性淋巴結(jié)炎多由口腔、鼻咽部慢性炎癥引起,受累淋巴結(jié)直徑多為0.5~1cm,邊界清,質(zhì)地較軟[5],頸淋巴結(jié)結(jié)核直徑多大于2cm,質(zhì)地為中等或硬者占80.8%。Ⅱ型及Ⅲ型的淋巴結(jié)結(jié)核應與化膿性淋巴結(jié)炎鑒別,后者腫大的淋巴結(jié)常為單發(fā),環(huán)狀均勻強化、壁厚,且無明顯壁結(jié)節(jié)和鈣化,而淋巴結(jié)結(jié)核常為多發(fā),可出現(xiàn)分隔狀強化。②轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié):轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者多數(shù)年齡較大,有原發(fā)腫瘤,尤其是頭頸部原發(fā)腫瘤病史,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)于上頸部,多表現(xiàn)邊緣強化及中央低密度。結(jié)核性淋巴結(jié)易融合成團,與鄰近肌肉粘連,常引起皮下脂肪層呈魚網(wǎng)狀改變,局部皮膚增厚或破潰,此征象少見于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤[6]。賀偉等[7]認為形態(tài)不規(guī)則的花環(huán)樣邊緣強化病變,失去淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu),伴有周圍肌肉膿腫,為結(jié)核與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的主要區(qū)別及結(jié)核的特征性表現(xiàn)。③淋巴瘤:頸部淋巴瘤多為雙側(cè)淋巴結(jié)腫塊,病變內(nèi)多無液化壞死,CT增強掃描呈均勻強化。鐘進等[8]分析不同病理類型頸部淋巴結(jié)的CT灌注特點,認為淋巴瘤的腫瘤細胞主要沿淋巴管道侵及、蔓延,對血管的破壞相對較弱,血流改變較晚。因此淋巴瘤中心型血流的出現(xiàn)率高于腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)邊緣型血流的出現(xiàn)率高于淋巴瘤;此外,腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴結(jié)結(jié)核較淋巴瘤更常出現(xiàn)皮質(zhì)不規(guī)則增厚和中心壞死及包膜外侵犯。④神經(jīng)源性腫瘤:神經(jīng)源性腫瘤具有沿神經(jīng)走形分布的特點,平掃多為低密度,增強后可見不均勻強化或邊緣強化,神經(jīng)源腫瘤絕大多數(shù)為單發(fā),邊緣光滑,對周圍結(jié)構(gòu)主要是推壓而無明顯侵犯。
CT檢查能清楚顯示頸部淋巴結(jié)結(jié)核病變的數(shù)目、部位及不同的強化類型,反映不同時期病理改變同時存在及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,特別對顯示臨床觸診難以發(fā)現(xiàn)的頸深部淋巴結(jié)結(jié)核有著重要的意義,為頸部淋巴結(jié)結(jié)核與頸部其他常見腫塊的鑒別診斷提供有價值信息。與磁共振檢查相比,CT檢查快捷、經(jīng)濟,仍具有不可替代的作用。
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修回日期:2013-04-28
2013-03-23