尤四峰 葉 云 杭州市紅十字會醫(yī)院放射科 杭州 310003

多排螺旋CT對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價值

尤四峰 葉 云 杭州市紅十字會醫(yī)院放射科 杭州 310003

頸部淋巴結(jié)結(jié)核 CT 診斷

淺表淋巴結(jié)結(jié)核居肺外淋巴結(jié)結(jié)核的首位，其中以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最多見[1]。為提高對頸部淋巴結(jié)結(jié)核CT診斷的認識，現(xiàn)對我院經(jīng)病理確診的頸部淋巴結(jié)結(jié)核47例進行回顧性分析，探討頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT特征，以期提高對該病CT診斷的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年5月—2012年11月經(jīng)病理證實的頸部淋巴結(jié)結(jié)核病例47例。其中男18例，女29例，男女比例1:1.6；年齡11～72歲，平均27歲，以中青年患者居多。臨床上表現(xiàn)為頸部單側(cè)或雙側(cè)無痛性腫塊或形成竇道破潰流膿，偶有低熱。其中8例患者伴發(fā)肺結(jié)核。

1.2 CT掃描技術(shù) 采用PHILIPS Brilliance16層螺旋CT掃描儀。掃描范圍自顱底至鎖骨水平，掃描條件管電壓120KV，管電流200mA，層厚3.0mm層距3.0mm。先進行CT平掃，然后用高壓注射器經(jīng)靜脈注射碘海醇80～100mL，注射流率3mL/s，于注藥開始后30s、60s行雙期動態(tài)增強掃描，掃描參數(shù)同平掃。

1.3 圖像評價 由2名高年資的放射科醫(yī)師共同進行閱片，評價病變的部位、形態(tài)、密度、強化、有無鈣化及壞死等。對腫大淋巴結(jié)按美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）和美國耳鼻喉頭頸外科學會根據(jù)影像學表現(xiàn)修訂后的淋巴結(jié)分組標準進行分組[2]。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 47例中，右側(cè)受累21例，左側(cè)受累19例，雙側(cè)受累7例，以頸靜脈鏈下、中組及頸后三角組為好發(fā)部位。病變累及頜下及頦下淋巴結(jié)（Ⅰ區(qū)）2例（4.3%），頸內(nèi)靜脈鏈上組（Ⅱ區(qū)）2例（4.3%），頸內(nèi)靜脈鏈中組（Ⅲ區(qū)）11例（23.4%），頸內(nèi)靜脈鏈下組及鎖骨上區(qū)（Ⅳ區(qū)）14例（29.8%），頸后三角區(qū)（V區(qū)）10例（21.3%）。病變累及一個以上區(qū)域8例（17%），其中包括上縱隔淋巴結(jié)（Ⅶ區(qū)）受累2例（4.3%）。未見頸前隙淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）受累病例。

2.2 CT表現(xiàn) 依據(jù)病理和病變過程頸部淋巴結(jié)結(jié)核主要分為四型[3]：I型：結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成3例，表現(xiàn)為單一或散在的密度均勻的軟組織結(jié)節(jié)影與周圍組織分界清晰，CT增強掃描呈輕度均勻強化。Ⅱ型：淋巴結(jié)干酪樣壞死7例，腫大的淋巴結(jié)中心呈低密度，但淋巴結(jié)周圍的脂肪間隙尚能分辨，CT增強掃描呈環(huán)狀強化，中心低密度影更加清晰。Ⅲ型：淋巴結(jié)包膜壞死9例，腫大的淋巴結(jié)相互粘連、融合，并伴有周圍炎性浸潤，脂肪間隙消失。CT平掃病灶呈等低混雜密度影，增強掃描后病灶呈分隔狀或花環(huán)狀強化。Ⅳ型：淋巴結(jié)干酪樣壞死破潰并向周圍侵犯28例，病灶可形成融合的膿腔，其中7例通過竇道引流至皮膚表面，因頸部皮膚破潰流膿就診。CT增強掃描后表現(xiàn)為相互融合的較大面積低密度區(qū)，邊界不清，強化不規(guī)則。見圖1～4。

3 討論

頸部淋巴結(jié)結(jié)核按病理分型在CT分別表現(xiàn)為：I型為結(jié)節(jié)型或肉芽腫型，起病緩慢，一側(cè)或雙側(cè)有一至數(shù)個淋巴結(jié)腫大，質(zhì)較硬，散在而可活動，無粘連，病理表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)，因此時其內(nèi)尚無壞死或僅出現(xiàn)微量壞死而CT不能顯示，CT平掃呈均勻的軟組織密度影，結(jié)核性肉芽腫血供豐富，增強后呈較明顯均勻強化。Ⅱ型為受累的淋巴結(jié)內(nèi)見多個肉芽腫性病灶，中央見大片干酪樣壞死，淋巴結(jié)包膜未壞死，與周邊尚無粘連，病變中心呈低密度區(qū)，增強掃描邊緣呈環(huán)狀強化，其周圍脂肪間隙存在。Ⅲ型為浸潤型，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，中央見大片融合的干酪樣壞死區(qū)，周邊多表現(xiàn)為明顯的淋巴結(jié)周圍炎，與周圍組織有粘連，移動受限，平掃表現(xiàn)為多發(fā)中心低密度區(qū)，增強后邊緣環(huán)狀強化，其周圍脂肪間隙消失。Ⅳ型為膿腫型，腫大的淋巴結(jié)中心軟化，病變相互融合成較大的低密度區(qū)，邊緣厚且不規(guī)則的環(huán)狀強化，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，周圍脂肪間隙消失。膿腫自破或切開引流，創(chuàng)口經(jīng)久不愈形成竇道。本組研究發(fā)現(xiàn)最多的是Ⅲ型和Ⅳ型，考慮造成此現(xiàn)象的原因主要是該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊，患者常不能自行發(fā)現(xiàn)，或部分患者因病灶較小、活動度好而不夠重視，未能及時診治。事實上上述各型常混合存在，因此其CT表現(xiàn)多樣。結(jié)核性淋巴結(jié)增大在增強前后的密度改變具有一定的特征性，尤其環(huán)狀強化和間隔狀強化有助于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷[4]。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核需與慢性淋巴結(jié)炎、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等疾病鑒別。①頸部淋巴結(jié)炎：Ⅰ型淋巴結(jié)結(jié)核和淋巴結(jié)炎鑒別有一定困難，因為兩者影像上表現(xiàn)相似。慢性淋巴結(jié)炎多由口腔、鼻咽部慢性炎癥引起，受累淋巴結(jié)直徑多為0.5～1cm,邊界清，質(zhì)地較軟[5]，頸淋巴結(jié)結(jié)核直徑多大于2cm，質(zhì)地為中等或硬者占80.8%。Ⅱ型及Ⅲ型的淋巴結(jié)結(jié)核應與化膿性淋巴結(jié)炎鑒別，后者腫大的淋巴結(jié)常為單發(fā)，環(huán)狀均勻強化、壁厚，且無明顯壁結(jié)節(jié)和鈣化，而淋巴結(jié)結(jié)核常為多發(fā)，可出現(xiàn)分隔狀強化。②轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者多數(shù)年齡較大，有原發(fā)腫瘤,尤其是頭頸部原發(fā)腫瘤病史，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)于上頸部，多表現(xiàn)邊緣強化及中央低密度。結(jié)核性淋巴結(jié)易融合成團，與鄰近肌肉粘連，常引起皮下脂肪層呈魚網(wǎng)狀改變，局部皮膚增厚或破潰，此征象少見于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤[6]。賀偉等[7]認為形態(tài)不規(guī)則的花環(huán)樣邊緣強化病變，失去淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)，伴有周圍肌肉膿腫，為結(jié)核與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的主要區(qū)別及結(jié)核的特征性表現(xiàn)。③淋巴瘤：頸部淋巴瘤多為雙側(cè)淋巴結(jié)腫塊，病變內(nèi)多無液化壞死，CT增強掃描呈均勻強化。鐘進等[8]分析不同病理類型頸部淋巴結(jié)的CT灌注特點，認為淋巴瘤的腫瘤細胞主要沿淋巴管道侵及、蔓延，對血管的破壞相對較弱，血流改變較晚。因此淋巴瘤中心型血流的出現(xiàn)率高于腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)邊緣型血流的出現(xiàn)率高于淋巴瘤；此外，腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴結(jié)結(jié)核較淋巴瘤更常出現(xiàn)皮質(zhì)不規(guī)則增厚和中心壞死及包膜外侵犯。④神經(jīng)源性腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤具有沿神經(jīng)走形分布的特點，平掃多為低密度，增強后可見不均勻強化或邊緣強化，神經(jīng)源腫瘤絕大多數(shù)為單發(fā)，邊緣光滑，對周圍結(jié)構(gòu)主要是推壓而無明顯侵犯。

CT檢查能清楚顯示頸部淋巴結(jié)結(jié)核病變的數(shù)目、部位及不同的強化類型，反映不同時期病理改變同時存在及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別對顯示臨床觸診難以發(fā)現(xiàn)的頸深部淋巴結(jié)結(jié)核有著重要的意義，為頸部淋巴結(jié)結(jié)核與頸部其他常見腫塊的鑒別診斷提供有價值信息。與磁共振檢查相比，CT檢查快捷、經(jīng)濟，仍具有不可替代的作用。

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修回日期：2013-04-28

2013-03-23