牟萍 蘭伯恩 徐蜀遠 楊麗萍

（自貢市第三人民醫(yī)院，四川 自貢643020）

《處方管理辦法》第六章第四十四條明確規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警、登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時干預(yù)。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》要求，我院藥學(xué)部門成立了處方點評工作小組，每月初向醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室上報上月處方點評結(jié)果，提出改進意見和建議。醫(yī)院健全了相關(guān)獎懲措施，每月在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量信息通報上表揚和獎勵合理用藥個人、對不合理用藥情況多發(fā)的個人進行通報批評和相應(yīng)處罰，持續(xù)改進處方質(zhì)量，不斷提高臨床藥物治療水平[1]。

1 處方點評模式和方法

1.1 藥房藥師處方審核與點評

《處方管理辦法》對藥師如何審核處方用藥的合理性提出了詳細的指導(dǎo)意見，對藥師藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)提出了更高要求。藥師不僅要審方，還要參與處方的點評，需具備豐富的審方、臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識[2]。 其內(nèi)容包括不合理處方事前有效干預(yù)、信息溝通及事后處方點評。 門急診、住院藥房藥師重點在審核處方，要求在第一時間對處方作出判斷，對不合格及明顯不合理處方在事前采取干預(yù)措施，及時與醫(yī)師、患者、護士做好溝通解釋工作，并填寫不合理處方審核記錄單，內(nèi)容包括處方前記書寫情況、是否注明過敏試驗及結(jié)果、用法用量是否正確等共計21 項，第一聯(lián)送處方醫(yī)師，第二聯(lián)藥學(xué)部門留存[3]。藥房藥師參與處方點評工作，門急診、住院藥房藥師每天分別抽取當天門急診處方、住院處方的5%，按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》點評內(nèi)容進行點評、記錄，對處方中出現(xiàn)的問題能及時與開具處方的醫(yī)師進行溝通，并提醒其他藥師[4]。 門診藥物咨詢窗口藥師對復(fù)雜處方、問題處方、患者咨詢等履行接待和處理職責(zé)。 這些措施的實施能確保所發(fā)藥品的安全、合理使用[5]。

1.2 臨床藥師處方點評

臨床藥師負責(zé)門急診處方、住院處方及醫(yī)囑單點評的具體工作，每月抽取門急診處方、住院處方各不少于總處方的5‰，住院醫(yī)囑單不少于1%，且每月點評處方絕對數(shù)均不少于1 000 張，住院醫(yī)囑單絕對數(shù)不少于30 份。 按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》點評內(nèi)容進行點評、記錄及統(tǒng)計、上報。 并對不合理處方審核記錄、藥房藥師處方點評結(jié)果實施再評價，防止處方的誤評、漏評，對藥房藥師點評工作實施培訓(xùn)和考核，提高其審核處方的能力和水平。

1.3 處方點評工作小組

處方點評工作小組成員由具有藥學(xué)高級職稱人員（3 名）、臨床藥師（2 名）組成，主任藥師任組長，主要對藥房藥師、臨床藥師點評處方進行復(fù)查和再評價。因藥師業(yè)務(wù)水平參差不齊，臨床思維相對欠缺，對用藥適應(yīng)證的掌握、臨床路徑或診療指南的掌握程度相對薄弱，因此藥師處方點評結(jié)果的科學(xué)性、合理性、公正性尚需不斷改進和提高。處方點評工作小組實施的審查和再評價是對藥房藥師、臨床藥師點評工作的有效糾正和補充，是經(jīng)集體討論決定的，有利于提高處方點評的質(zhì)量，促進合理用藥。 處方點評工作小組的另一項任務(wù)是建立專項點評制度，根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病用藥（如國家基本藥物、血液制品、腫瘤患者用藥等）使用情況進行專項處方點評。 填寫處方點評評價表并報醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，通過醫(yī)療質(zhì)量信息通報、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)智能辦公系統(tǒng)等形式進行通報公示，如果臨床對評價結(jié)果存在異議，由醫(yī)院處方點評專家組進行復(fù)議。處方點評工作小組根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理、臨床用藥等方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出處方質(zhì)量改進建議，每季度在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報告。

2 處方審核與點評的實踐

2.1 藥房藥師

2.1.1 審核患者基本信息 處方前記是記錄患者個人信息的重要部分，醫(yī)師在書寫處方時，可能對姓名、性別、年齡等信息寫錯或缺項。 有的患者用他人醫(yī)保卡就診，審方人員應(yīng)要求醫(yī)師更正并簽名。 若不加以更正，會留下醫(yī)療糾紛的隱患。

2.1.2 審核處方使用權(quán)限 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》要求抗菌藥物實行分級管理，分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)，藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格，藥師應(yīng)審核處方醫(yī)師是否根據(jù)臨床診斷及患者的病情來選擇適合級別的抗菌藥物進行治療[6]。 對開具特殊管理藥品有醫(yī)師處方權(quán)限制[7]。 開具麻醉藥品和第一類精神藥品的醫(yī)師需經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后取得其處方權(quán)，藥師需經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后取得其調(diào)劑資格。按照《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用要求，加強對含有激素類藥物處方的審查。

2.1.3 審核臨床診斷 《處方管理辦法》第二章第六條規(guī)定必須寫明“臨床診斷”，這是藥師審核處方最重要的依據(jù)，目的是保障患者用藥安全、有效。醫(yī)師所選的藥品與臨床診斷是否相符、有無禁忌或相互作用、給藥途徑、用藥劑量與對患者的臨床診斷的相適應(yīng)性，這就需要藥師了解臨床診斷，對處方進行藥學(xué)審核，減少用藥錯誤。

2.1.4 審核用藥適宜性 當患者是特殊群體，如兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女等，應(yīng)審查用藥的合理性。例如：兒童處方開具成人用藥或使用成人劑量[8]；孕婦開具妊娠禁用藥物，如甲硝唑栓；未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物，如流感病毒感染者開具頭孢類抗生素[9]；無指征用藥，如患者咳嗽卻給予抗菌藥物。

2.1.5 審核與點評給藥劑量 藥師需構(gòu)建藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系的知識體系，明確量效關(guān)系與年齡、性別、藥物劑型、給藥途徑、個體差異、連續(xù)用藥的關(guān)系等，審核和點評用量差錯與超劑量處方。跟蹤超劑量處方醫(yī)師或科室，記錄處方用藥情況。

2.1.6 審核與點評的其他內(nèi)容 點評劑型與給藥途徑的合理性，審核是否存在重復(fù)給藥現(xiàn)象，審核是否存在相互作用和配伍禁忌以及潛在的不合理因素等。 點評按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定的內(nèi)容逐項進行。

2.2 臨床藥師點評實踐

對不合理處方審核記錄、藥師處方點評結(jié)果實施再評價時，發(fā)現(xiàn)有處方漏評的發(fā)生，藥師在審核、點評時未及時發(fā)現(xiàn)。 注射用泮托拉唑說明書明確規(guī)定本品靜脈滴注，1 次40 mg，每日1 ～2 次，每次用0.9%氯化鈉注射液100 mL 溶解后，1 h 內(nèi)滴完。本品不宜用上述之外的液體配制，配制液的pH 值不小于9。 有個別處方中注射用泮托拉唑用葡萄糖溶液為溶媒，屬于用藥不適宜處方，臨床配制后有變色結(jié)晶情況發(fā)生。臨床藥師點評建議，根據(jù)藥物的穩(wěn)定性，要求按本品說明書提示的溶媒和配制方法使用。

2.3 處方點評小組再評價實踐

對藥師、臨床藥師點評結(jié)果實施考察和再評價，對點評欠妥當處方予以糾正和補充。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院實行藥品限量使用管理，每月確定藥品各品規(guī)的使用數(shù)量，藥品使用完后，臨床科室可根據(jù)本科病種特點，書面申請藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，交藥劑科增加使用量，處方點評工作小組抽查增加藥品使用量的處方， 重點實施以下考察和再評價：適應(yīng)證是否適宜、遴選的藥品是否適宜、用法用量是否適宜、聯(lián)合用藥是否適宜、是否按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方等。

3 處方點評成效

我院藥學(xué)部門三級處方點評模式和方法對進一步規(guī)范處方的書寫起到了非常明顯的作用，使不合理用藥現(xiàn)象得到了有效地遏制。 如門急診處方、住院處方中抗菌藥物的處方占有比例在逐月下降，現(xiàn)已經(jīng)達到《2011 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)的要求。 實踐證明我院三級處方點評模式和方法可以提高醫(yī)師和藥師的用藥水平，保障用藥安全，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)水平[10]。

4 小結(jié)

目前各級醫(yī)院已經(jīng)執(zhí)行《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，方式方法大同小異。 我院藥學(xué)部門三級處方點評模式和方法能確保處方點評工作的合理性、公正性、有效性，促進處方質(zhì)量持續(xù)改進。有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的作用和責(zé)任感，提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范處方以及調(diào)劑工作的嚴謹性，促進合理用藥，同時在降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的信任度，改善醫(yī)患關(guān)系等方面都具有良好的作用[11]。

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