郝 娟

(瀘縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，四川瀘縣646100)

便秘為臨床常見(jiàn)病癥，但多纏綿難愈，辨治并非易事。筆者學(xué)習(xí)前賢經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床體驗(yàn)，不揣淺陋，總結(jié)便秘辨治體會(huì)如下。

1 便秘以虛證和虛實(shí)夾雜證居多

張景岳在《景岳全書(shū)·雜證謨》［1］中將便秘分為陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)二證，曰:“蓋陽(yáng)結(jié)者，邪有余宜攻宜瀉也。陰結(jié)者，正不足宜補(bǔ)宜滋者也?！庇衷?“總之，有火者便是陽(yáng)結(jié)，無(wú)火者便是陰結(jié)。”此分類(lèi)雖可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，但指導(dǎo)臨床辨證失之空泛，意義不大。證于臨床，以邪火內(nèi)盛所致之陽(yáng)結(jié)多見(jiàn)于外感病癥中，為其伴隨癥狀，很少單獨(dú)出現(xiàn);而陰結(jié)證也并非僅為景岳所云“陽(yáng)虛”“陰虛”所能概括。因年老精虧或久病、饑飽勞逸損傷脾胃，中氣虧虛或陽(yáng)氣虧虛推動(dòng)乏力，或陰血虧虛、津液耗傷，均可導(dǎo)致便秘，屬虛證，是便秘最常見(jiàn)的病因病機(jī)。但氣虛、陰虛或陽(yáng)氣虧虛，引起津液運(yùn)化失常，變生痰濁水飲，阻滯脾胃經(jīng)絡(luò)，也可導(dǎo)致血行不暢、瘀血內(nèi)生。久病則使患者憂(yōu)思過(guò)度而致肝氣郁結(jié)，而加重病情。這些均為因虛致實(shí)，由虛證變?yōu)樘搶?shí)夾雜證。綜上所述，便秘以虛證和虛實(shí)夾雜證居多。

2 便秘論治應(yīng)以調(diào)理脾胃氣機(jī)為主，不可濫用通腑瀉下

便秘病位在大腸，以大腸傳導(dǎo)失常為主要表現(xiàn)，但其病機(jī)卻與五臟相關(guān)?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》［2］曰:“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利。”指出五臟病變均可導(dǎo)致便秘;同時(shí)也指出胃為后天之本，五臟必須依賴(lài)胃氣的滋養(yǎng)方能正?；c輸布精氣，從而使九竅保持通利狀態(tài)?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》［2］曰:“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。”脾胃居于中焦，是精氣升降的樞紐，脾升胃降是維持五臟六腑氣化正常的重要環(huán)節(jié)。因此，在便秘的治療中應(yīng)重視調(diào)理脾胃氣機(jī)，復(fù)其升降之職。陳潮祖教授［3］曾治一便秘4 a的63歲患者，伴短氣汗出、舌胖、苔潤(rùn)、六脈軟弱無(wú)力，久服清下、潤(rùn)下之劑乏效。陳教授辨其證為脾肺氣虛，治以益氣舉陷為主，佐以寬腸行氣，方用補(bǔ)中益氣湯加枳殼，5劑而愈。陳老指出:補(bǔ)中益氣湯有升無(wú)降，加枳殼寬腸下氣，升降相因，提高了療效。這個(gè)案例充分表明:調(diào)理脾胃氣機(jī)、復(fù)其升降是治療便秘的一個(gè)基本法則。然而，由于便秘以虛證及虛實(shí)夾雜為主，故治療時(shí)應(yīng)慎用苦寒瀉下、峻下通便之品，以免損傷氣陰津液，擾亂脾胃氣機(jī)，使疾病纏綿難愈。

3 生白術(shù)為便秘專(zhuān)藥，需大劑量使用

生白術(shù)通便最早見(jiàn)于魏龍?bào)J［4－5］教授的驗(yàn)案。有一便秘6～7 a、久治不效的患者，癥見(jiàn)心煩易汗、眠食日減、脈細(xì)、舌苔薄滑，魏教授治以生白術(shù)90 g、生地黃60 g、升麻3 g，1劑便通。魏教授認(rèn)為:便秘之源在脾胃，重用生白術(shù)崇土化濕，敷布津液，運(yùn)化脾陽(yáng)治本，佐以他藥治標(biāo)。若大便干結(jié)，常用生白術(shù)(90 g)加生地黃、升麻，取滋潤(rùn)、升清降濁之意，該案例即是如此。此后生白術(shù)通便的報(bào)道層出不窮。孟景春［6］教授認(rèn)為:生白術(shù)為氣虛便秘專(zhuān)藥，其辨證要點(diǎn)在于——全身癥狀必有脾氣虛的表現(xiàn)，如面色萎黃、四肢乏力，或口淡、納谷不香、大腹脹滿(mǎn)等，大便以形細(xì)、質(zhì)軟、雖努責(zé)亦不能下為特征。筆者認(rèn)為:便秘不論病因病機(jī)如何，均與脾失健運(yùn)、不能為胃行其津液有關(guān)，因?yàn)槟c道津液不足、失于濡潤(rùn)是便秘的基本病機(jī)，津液均來(lái)源于胃，而津液四布周身則離不開(kāi)脾的轉(zhuǎn)輸功能。白術(shù)能健脾益氣，復(fù)其轉(zhuǎn)輸之職，因此為便秘專(zhuān)藥。但生白術(shù)通便需大劑量使用，如孟景春［6］教授所言“用白術(shù)治此癥，常規(guī)量是不能見(jiàn)功的，必須用大劑量方能奏效，最輕者亦需30 g，重者可至120 g”。魏龍?bào)J教授采用生白術(shù)治療便秘［7］，少則30 ～60 g，重則 120 ～150 g。

4 便秘論治無(wú)專(zhuān)方，仍需辨證論治，隨癥治之

雖然生白術(shù)為便秘專(zhuān)藥，但根據(jù)辨證論治的原則，結(jié)合臨床實(shí)踐來(lái)看:便秘?zé)o專(zhuān)方。雖然其均有脾失健運(yùn)的病機(jī)，但有程度的差異。更重要的是主要病機(jī)的不同以及兼癥的不同，故仍需辨證論治，隨證治之。筆者以生白術(shù)60～90 g、枳殼15 g加入辨證方中治療便秘，效佳。若血虛失潤(rùn)，加當(dāng)歸20 g、白芍30 g、杏仁15 g，補(bǔ)血潤(rùn)腸，運(yùn)脾理氣;肝氣郁結(jié)，加柴胡15 g、白芍30 g、枳實(shí)10 g，疏肝運(yùn)脾，即四逆散去甘草，去甘草因慮其壅滯氣機(jī)不利于通便;脾腎陽(yáng)虛，加黃芪 30 g、肉桂 10 g、肉蓯蓉 30 g、干姜10 g，溫腎健脾;痰飲阻滯中焦，加豬苓15 g、茯苓20 g、桂枝 10 g、澤瀉 15 g、蒼術(shù) 30 g，健脾化飲，即合五苓散化氣行水，加蒼術(shù)運(yùn)脾化飲。氣化復(fù)常，津液輸布腸道，則便秘可愈。

［1］《景岳全書(shū)·雜證謨選讀》編寫(xiě)點(diǎn)校組.景岳全書(shū)·雜證謨選讀［M］.重慶:重慶大學(xué)出版社，1988:154－155.

［2］湖南省中醫(yī)藥研究所.《脾胃論》注釋?zhuān)跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1976.

［3］宋興.陳潮祖教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究［M］.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，1997:53－54.

［4］魏龍?bào)J.醫(yī)話(huà)四則 ［J］.新醫(yī)藥學(xué)雜志，1978，4(1):9 －10.

［5］李俊龍，朱步先.魏龍?bào)J治驗(yàn)選議［J］.中醫(yī)雜志，1988，29(4):18－19.

［6］孟景春.白術(shù)為治氣虛便秘專(zhuān)藥［J］.江蘇中醫(yī)，1994，15(10):20.

［7］仝小林.重劑起沉疴［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:411－412.