李寅偉 韓麗英 徐燕

隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的開展，我們親身體會(huì)到玻璃體后皮質(zhì)的殘留是導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離的重要原因之一［1、2］，因此完全去除玻璃體后皮質(zhì)是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的一個(gè)關(guān)鍵步驟［3］。但是玻璃體后皮質(zhì)的透亮性使我們?cè)谛g(shù)中難以辨認(rèn)，在操作時(shí)易造成視網(wǎng)膜損傷，也容易造成玻璃體后皮質(zhì)殘留，引起術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。近幾年來，國(guó)內(nèi)外將曲安奈德應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，使玻璃體可視化，其臨床效果已初步得到肯定［3-5］。我院自2011年3月開始將2 mg曲安奈德應(yīng)用于部分玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2011年3月至2012年6月間住院行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者56例56只眼，經(jīng)手術(shù)前或手術(shù)中檢查無明確的玻璃體后脫離。其中男性36例36只眼，女性20例20只眼。年齡48～70歲，平均年齡(54.6±4.26)歲。術(shù)前視力手動(dòng)至0.02。術(shù)前眼壓(12.57±0.85)mm Hg。其中:視網(wǎng)膜脫離PVR-C3級(jí)以上12例，高度近視合并黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離6例，合并脈絡(luò)膜脫離的視網(wǎng)膜脫離5例，增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變18例，玻璃體積血12例，眼外傷并球內(nèi)異物3例。左眼26例，右眼30例。

1.2 曲安奈德處理方法 將市售曲安奈德混懸液(1 ml:40 mg，昆明積大制藥有限公司)搖勻，用注射器抽吸1 ml加平衡鹽溶液至5 ml，靜置30 min，待曲安奈德顆粒沉淀后棄去上清液，以去除其防腐劑及賦形劑。

1.3 手術(shù)方法 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切除手術(shù)，其中18例聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶狀體植入術(shù)。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。首先切除大部分玻璃體后，自右側(cè)鞏膜切口向玻璃體腔注入曲安奈德0.05 ml(2 mg)，用笛針輕吹曲安奈德顆粒使其與殘余玻璃體充分混勻，可見白色的曲安奈德顆粒附著于玻璃體后皮質(zhì)，此時(shí)通過玻璃體切割頭或帶軟硅膠頭的笛針制造玻璃體后脫離，直至看到附著白色顆粒的玻璃體后皮質(zhì)成一層菲薄的膜狀被吸起為止。通過頂壓切除周邊部特別是鞏膜穿刺孔附近的玻璃體。再次注入曲安奈德，置換玻璃體腔液體后，檢查是否有玻璃體后皮質(zhì)殘留。同時(shí)對(duì)于有視網(wǎng)膜前膜27例用膜鑷或自制的膜鉤充分的剝除之。

2 結(jié)果

本組56例56眼中有54眼顯示不同程度的玻璃體后皮質(zhì)殘留，經(jīng)玻璃體切割頭或帶軟硅膠頭的笛針一次性制造玻璃體后脫離的共30(55.56%)例，24眼經(jīng)二次染色后仍有玻璃體后皮質(zhì)殘留，這其中包括增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變18例，視網(wǎng)膜脫離PVR-C3級(jí)1例，PVR-D1級(jí)2例，眼外傷并球內(nèi)異物2例，高度近視合并黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離1例。有2例玻璃體積血顯示玻璃體完全后脫離。高度近視合并黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離有4例出現(xiàn)曲安奈德顆粒進(jìn)入裂孔內(nèi)，用笛針清除后有2例仍有少量曲安奈德殘留。術(shù)后觀察眼壓:僅有3(5.36%)例術(shù)后第3天始眼壓偏高，在25～30 mm Hg之間，經(jīng)藥物控制，術(shù)后7～10 d眼壓恢復(fù)正常。2例視網(wǎng)膜下曲安奈德殘留者于術(shù)后2周基本消失。至術(shù)后隨訪3個(gè)月無一例白內(nèi)障發(fā)生。本組采用曲安奈德染色玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，手術(shù)視野清晰，目的性及針對(duì)性強(qiáng)，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后隨訪3個(gè)月，無視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)者。

3 討論

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的主要目的是盡可能切除、松解增生的膜及可能引起增生的殘存玻璃體。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后殘留的玻璃體后皮質(zhì)可產(chǎn)生視網(wǎng)膜牽拉，同時(shí)還為血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和玻璃體細(xì)胞的增生提供支架，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生。雖然在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中可以通過高負(fù)壓切割頭、膜鉤或膜鑷、笛針等人工制造玻璃體后脫離，但這些方法不僅對(duì)手術(shù)顯微鏡要求甚高，同時(shí)還要求手術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在以往的手術(shù)中，我們?cè)谥圃觳Ａw后脫離時(shí)，有以下體會(huì):手術(shù)中，通過高負(fù)壓強(qiáng)力吸引即使看到Weiss環(huán)或菲薄透明的薄膜被吸起，卻容易造成視網(wǎng)膜出血、裂孔等損傷;用膜鉤、膜鑷或笛針制造后脫離時(shí)又出現(xiàn)玻璃體后皮質(zhì)殘留而不能發(fā)現(xiàn)。2000年P(guān)eyman等［4］在玻璃體切除手術(shù)中利用曲安奈德使玻璃體后皮質(zhì)可視化，此后國(guó)內(nèi)用于玻璃體手術(shù)的報(bào)告較多［3-5］，這對(duì)于剛開始從事玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的醫(yī)生，尤其在沒有較高分辨率手術(shù)顯微鏡的基層醫(yī)院，利用曲安奈德輔助識(shí)別玻璃體具有一定臨床意義。利用曲安奈德染色在行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)時(shí)的優(yōu)點(diǎn):(1)可以清晰的顯示透明的玻璃體，包括基底部玻璃體，通過頂壓能看到基底部玻璃體著染，從而比較徹底的切除玻璃體，特別是鞏膜穿刺孔附近的玻璃體，增加了手術(shù)的安全性，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也降低了因穿刺孔附近玻璃體殘留而導(dǎo)致的視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生率［6］;(2)可以清晰的辨別和發(fā)現(xiàn)殘留的玻璃體后皮質(zhì)。術(shù)中有24眼經(jīng)二次染色后仍有玻璃體后皮質(zhì)殘留，我們用帶軟硅膠頭的笛針自殘留的玻璃體后皮質(zhì)邊緣輕輕掃、吸至后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜出現(xiàn)分離界面，除18例糖尿病視網(wǎng)膜病變不易剝離，只好用玻璃體切割頭切除外，其余均順利剝離。(3)能更好地處理裂孔周圍視網(wǎng)膜。經(jīng)過染色，發(fā)現(xiàn)裂孔周圍視網(wǎng)膜有殘留玻璃體牽拉，在頂壓裂孔周圍視網(wǎng)膜下用玻璃體切割頭清除裂孔周圍殘留的玻璃體。(4)利于剝離視網(wǎng)膜前膜。通過染色我們發(fā)現(xiàn)12例PVR-C3以上級(jí)視網(wǎng)膜脫離在視網(wǎng)膜皺褶處有曲安奈德顆粒殘留，我們用自制膜鉤順顆粒邊緣輕輕勾刮，視網(wǎng)膜前膜邊緣翹起時(shí)，利用眼內(nèi)膜鑷，均順利的剝除視網(wǎng)膜前膜。當(dāng)然有報(bào)道曲安奈德有抑制PVR的發(fā)生，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)［7］等等優(yōu)點(diǎn)，這不在這次觀察之列。文獻(xiàn)報(bào)道［8］應(yīng)用曲安奈德后出現(xiàn)眼壓升高及白內(nèi)障等并發(fā)癥，我們?cè)趯?shí)踐中雖然有3例出現(xiàn)一過性高眼壓，但均在可控之內(nèi)?；仡櫼酝中g(shù)，術(shù)后也時(shí)常發(fā)生眼壓升高的病例，考慮到玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后眼壓升高的原因復(fù)雜，因此不能斷定就是由曲安奈德引起的。況且我們應(yīng)用的僅是2 mg含量，術(shù)后眼內(nèi)無或少量殘留。

總之，在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，利用曲安奈德染色玻璃體，能增加玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的安全性，提高手術(shù)效率，對(duì)基層醫(yī)生來說是一種廉價(jià)的手術(shù)工具。

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