曹仕鵬 傅滿(mǎn)姣

肺結(jié)核的發(fā)病部位多位于近胸膜下通氣充足和氧分壓高的部位，如肺上葉的尖后段和下葉的背段，位于肺下葉基底段的結(jié)核較為少見(jiàn)，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)肺下葉基底段結(jié)核發(fā)生率增高，有文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)肺下葉基底段占肺結(jié)核的1.9% ～5.3%［1］。因其在臨床上往往不易與肺部其他疾患鑒別，很容易造成誤診誤治，現(xiàn)將本科2009年1月至2012年4月收治的36例肺下葉基底段結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，籍以交流經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)肺下葉基底段結(jié)核的臨床診斷水平。

1 臨床資料

1.1 本組36例患者中，男性20例，女性16例，年齡18～66歲，平均年齡(40±2)歲。

1.2 單純肺下葉基底段結(jié)核10例，合并慢性支氣管炎3例，合并慢性阻塞性肺病4例，合并支氣管擴(kuò)張4例，合并哮喘3例，合并糖尿病8例，合并艾滋病2例，合并胸膜病變2例。

1.3 主要臨床癥狀:發(fā)熱3例，咳嗽、咳痰22例，咯血7例，胸痛2例，氣促2例。

2 檢查及診斷方法

2.1 痰標(biāo)本檢查 36例患者初次痰涂片找抗酸桿菌均為陰性，后經(jīng)反復(fù)多次集痰以集菌法查找抗酸桿菌陽(yáng)性7例，痰快培有分枝桿菌生長(zhǎng)10例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 1)5例患者攝全胸后前位片未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)加照側(cè)位片或攝胸部CT方發(fā)現(xiàn)肺下葉基底段有病灶。2)病灶位于右肺下葉基底段18例，左肺下葉基底段10例，雙肺下葉基底段8例。3)表現(xiàn)為支氣管炎型14例，病灶呈多發(fā)斑點(diǎn)片狀或結(jié)節(jié)狀，沿支氣管分布;空洞型8例，多為厚壁空洞，周?chē)行l(wèi)星灶;大片實(shí)變型10例，表現(xiàn)為大片狀陰影，邊界不清，密度不均;球型病灶4例，邊緣較清，密度均勻。

2.3 支氣管鏡檢查 26例患者行支氣管鏡檢查，經(jīng)支氣管鏡灌洗、刷檢及活檢確診12例。

2.4 經(jīng)皮肺穿刺活檢 經(jīng)該方法確診肺下葉基底段結(jié)核者2例。

2.5 外科手術(shù) 2例患者經(jīng)胸外科手術(shù)切除下肺病灶，標(biāo)本病理證實(shí)為結(jié)核。

2.6 診斷性治療 12例患者經(jīng)抗炎治療2周無(wú)效，予以診斷性抗癆治療后癥狀好轉(zhuǎn)，病灶吸收而確診。

3 結(jié)果

3.1 誤診疾病 誤診為支氣管肺炎10例，肺炎7例，肺膿腫4例，支氣管擴(kuò)張3例，肺部腫瘤6例。

3.2 誤診時(shí)間 ＜15 d者8例，15～30 d 15例，＞30 d者13例，最長(zhǎng)誤診時(shí)間15個(gè)月。

4 討論

隨著原發(fā)或繼發(fā)性免疫系統(tǒng)疾病增加，糖尿病和艾滋病患者的不斷增多，免疫抑制劑的應(yīng)用，結(jié)核耐藥菌株的逐年增加，肺下葉基底段結(jié)核的發(fā)病率亦逐漸年增加［2］，但在臨床上肺下葉基底段結(jié)核極易誤診為其他肺部疾患。

4.1 誤診原因分析 ①臨床醫(yī)生的思維定勢(shì):只記得肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和(或)下葉背段，發(fā)現(xiàn)肺下葉基底段有病灶多考慮為其他肺部疾患。②肺下葉基底段結(jié)核在臨床癥狀、體征及影像學(xué)上無(wú)特異性。③不重視查痰涂片找抗酸桿菌或痰涂片找抗酸桿菌檢查次數(shù)過(guò)少，本組7例痰涂(+)結(jié)核患者作痰涂片找抗酸桿菌檢查均在3次以上方有陽(yáng)性結(jié)果。④放射學(xué)檢查不完善:只予患者作全胸正位片檢查，未見(jiàn)異常后未進(jìn)一步加照側(cè)位片或胸部CT。⑤未重視或完善支氣管鏡檢查:本組36例肺下葉基底段結(jié)核患者有12例是經(jīng)支氣管鏡灌洗、刷檢及活檢確診的。⑥由于患者一般情況差，無(wú)法耐受支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺的有創(chuàng)檢查協(xié)助確診。⑦由于醫(yī)生及患者顧慮較大，未及時(shí)行診斷性抗癆治療協(xié)助鑒別診斷。

4.2 減少誤診的對(duì)策 ①臨床醫(yī)生提高對(duì)肺下葉基底段結(jié)核的診斷意識(shí)，尤其對(duì)于原發(fā)性機(jī)體免疫功能低下，合并有糖尿病、艾滋病，或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其肺下葉基底段有病灶時(shí)，要想到結(jié)核的可能，及時(shí)完善結(jié)核方面的相關(guān)檢查。②要重視痰涂片找抗酸桿菌檢查，不能因一兩次痰涂片找抗酸桿菌陰性即過(guò)早地排除了肺結(jié)核的診斷。③CT掃描對(duì)診斷肺下葉基底段結(jié)核較胸片更有優(yōu)勢(shì)［3］:因?yàn)榉尾緾T為胸部橫截掃描，無(wú)其他器官陰影遮蓋，亦無(wú)偽影，不會(huì)遺漏心臟、肋骨后面的肺下葉病灶。④影像學(xué)表現(xiàn):病灶呈片狀浸潤(rùn)影，密度不均，多沿肺紋理方向分布;肺下葉球形病灶或厚壁空洞，周?chē)梢?jiàn)衛(wèi)星灶或?qū)?cè)有點(diǎn)狀播散灶，病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶，有助于診斷肺下葉基底段結(jié)核。⑤支氣管鏡對(duì)非好發(fā)部位的結(jié)核診斷價(jià)值高［4］，且有報(bào)道支氣管鏡檢查后痰檢陽(yáng)性率增高，可能是支氣管鏡對(duì)氣管的激惹作用［5］。⑥經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺部病灶的確診率高，盡可能避免開(kāi)胸探查給患者帶來(lái)不必要的痛苦及減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。⑦通過(guò)臨床及各項(xiàng)檢查而未獲得病原學(xué)、病理學(xué)依據(jù)時(shí)，可試行診斷性抗癆治療，如癥狀有改善，X片或CT示病灶陰影有吸收，對(duì)確定診斷有幫助。

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