萬 英，鮮小龍，楊春瑜，趙相雨

(1.四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，四川成都610031;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610000)

楊瑩潔先生(1911—2007年)是本院已故主任醫(yī)師，從事醫(yī)療、科研、教學(xué)工作70余年，一生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，治病論理精辟，立法有度，遣方靈活，用藥輕靈，有著豐富的理論知識及臨床經(jīng)驗(yàn)，誠為一代川派名醫(yī)。由他主持研究的健兒散治療小兒厭食癥臨床療效顯著，榮獲國家衛(wèi)生部甲級成果獎?，F(xiàn)將楊瑩潔治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 善用理中，溫理脾陽

寒侵太陰，或情志抑郁，飲食停滯，均可傷及脾陽。楊老尤為推崇曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案·腫脹》中所言“中宮之陽氣不舒用干姜者，取其散;少腹之陽氣下陷，用炮姜者取其守;其變換在大便之溏與不溏。濕甚而無汗者用茅術(shù)，濕輕而中虛者用冬術(shù);其變換在舌苔之濁與不濁……設(shè)脾家當(dāng)用理中，而胃家有火，則古人早定連理一方矣。設(shè)氣機(jī)壅滯，古人早定治中一方矣。設(shè)脾家當(dāng)用理中，而其人真陰素虧者，景岳早有理陰煎矣。其腎中真陽衰者，加附子固然矣;其衰之甚者，古人又有啟峻湯一方矣”，善用理中湯溫理脾陽，并隨癥加減。

例1患者，男，61歲，1945年3月6日初診。主訴:腹脹不適半個月，加重4 d?；颊咂剿伢w質(zhì)較差，半個月前因精神不快、傷食出現(xiàn)腹脹不適，4 d前病情加重?，F(xiàn)癥:精神疲憊，面色晦滯，脘腹脹滿，納少便溏，尿量稍短、不黃，舌苔白潤，兩脈大而無力。西醫(yī)診斷:消化不良。中醫(yī)診斷:痞證，辨證為脾腎陽虛。治宜溫運(yùn)脾腎。給予加味附子理中湯，處方:洋參須 9 g，白術(shù) 15 g，干姜 9 g，炙甘草 6 g，黃附片15 g(先煎)，陳皮6 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑，患者脘腹脹滿脹減輕，食量增加。續(xù)服5劑，精神氣色亦趨正常，未再復(fù)發(fā)。

按本例患者年事較高，病已旬日，并曾出現(xiàn)手足厥冷，有脾傷及腎之征，故以加味附子理中湯治之。

2 陰寒格拒，急用辛熱

小兒慢驚風(fēng)多見于胎秉不足或脾胃素虛，復(fù)因吐瀉日久誤用寒涼，導(dǎo)致脾腎陽虛，不能溫煦筋脈而生內(nèi)風(fēng)，為亡陽欲脫之證。楊老認(rèn)為:但見癥狀一二，即應(yīng)益氣回陽固脫;不可待諸癥悉具，以免延誤投藥時機(jī)，危及生命。對于吐劇乳食難進(jìn)者，多為陰寒格拒，應(yīng)衡量緩急，以降逆止嘔為急務(wù);有的患兒同時體溫升高，此乃陽氣雖衰但未完全挫敗，猶能與疾病作斗爭的表現(xiàn)，不可誤為熱象而妄投清涼退熱之劑，只有急用辛熱方藥振奮陽氣，回陽固脫，才能挽救之。

例2患者，男，1歲6個月，1961年5月11日初診。主訴:持續(xù)吐瀉1周?；純?周前開始出現(xiàn)吐瀉，經(jīng)抗菌、補(bǔ)液、輸血等治療均無效?，F(xiàn)癥:面色蒼白，煩躁不安，體溫39.6℃，嘔吐頻繁，腹瀉，大便稀黃、量少，水乳難進(jìn)，偶有驚厥，舌苔灰白滑潤，腹脹如鼓，但按之柔軟，指紋青紫而粗，已過氣關(guān)，脈象數(shù)疾，重按則模糊不清。西醫(yī)診斷:中毒性消化不良。中醫(yī)診斷:慢驚風(fēng)，辨證為陰寒格拒。治宜先溫中降逆以止吐，后培補(bǔ)脾腎。給予逐寒蕩驚湯，處方:丁香、炮姜、肉桂各 4.5 g，胡椒3 g，灶心土 100 g(煮水煎藥)。每日1劑，濃煎頻服。服藥2劑，患兒嘔吐漸止，腹瀉次數(shù)減少，體溫降至正常，其他癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)。改用加味理中地黃湯，處方:黨參6 g，白術(shù) 6 g，炮姜 4.5 g，熟地黃 6 g，山藥 6 g，棗皮6 g，茯苓 6 g，杜仲 6 g，菟絲子 6 g，枸杞子 6 g，炙甘草6 g，黃附片4.5 g(先煎)。服藥3劑，病愈。

按脾胃主升降，脾不升則瀉，胃不降則吐。本例患兒吐瀉并作，乳食難進(jìn)，已成陰寒格拒之勢，應(yīng)以降逆止嘔為急務(wù)。逐寒蕩驚湯、加味理中地黃湯均出自清代醫(yī)家莊在田之《福幼編》，乃主治慢驚風(fēng)先后之方?！冻煞奖阕x》謂逐寒蕩驚湯:“小兒為稚陽之體，元?dú)馕闯?，虛則生寒。以致生氣日索，陰氣日甚。斯時也，若僅以區(qū)區(qū)溫補(bǔ)之劑，緩不濟(jì)事。故以炮姜、肉桂、丁香等破陰回陽，以復(fù)下焦之生氣;但寒痰之在上膈者，格拒湯藥，嘔不能下，故以胡椒之大辛大熱者，沖開寒痰，而以伏龍肝散逆和中，自不致嘔而不納。”加味理中地黃湯則于逐寒蕩驚湯止嘔吐后服之，功能“助氣補(bǔ)血，回陽救逆”，主治“小兒慢驚，氣血極虛，神衰體弱至極者”。

3 陽虛水泛，溫藥和之

《環(huán)溪醫(yī)案》曰:“痰之本在脾腎。腎虛則水泛，脾虛則濕聚，二者均釀痰之本也?！薄督饏T翼》曰:“痰即水也，其本在腎;痰即液也，其本在脾。在腎者，氣虛水泛;在脾者，土虛不化?！敝赋隽颂碉嫷牟C(jī)和病位。楊老遵仲景“以溫藥和之”之訓(xùn)，常以真武湯及苓桂術(shù)甘湯為溫化痰飲之主方。

例3 患者，女，70歲，1974年2月9日初診。主訴:咳喘伴水腫2個月?；颊?個月前出現(xiàn)咳喘痰多，面及下肢浮腫，心累納少，動則咳嗽加重，給予抗生素注射及強(qiáng)心利尿藥口服，病情時減時增。現(xiàn)癥:神疲乏力，大便稀，有時成形，小便量尚可，不黃，血壓110/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷:肺心病。中醫(yī)診斷:痰飲，辨證為陽虛水泛。治宜溫陽行水。給予真武湯，處方:白術(shù)15 g，黃附片15 g(先煎)，白芍 12 g，茯苓 15 g，肉桂 6 g，生姜10 g，炙甘草6 g，澤瀉9 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑，患者痰少喘平，浮腫消退。原方加杜仲15 g、核桃肉15 g、補(bǔ)骨脂15 g。繼服10劑，患者精神漸旺，可以自行從3樓上下，故停藥休養(yǎng)。次年冬季雖再發(fā)，但病情較輕。

按本例患者病情遷延反復(fù)，咳喘痰多，面及下肢浮腫，實(shí)乃脾腎陽虛、水泛為痰之痰飲，故擬真武湯溫陽固腎化氣行水。因其年高久病，下元虛憊，故于病情減輕后加入補(bǔ)腎方藥，以資鞏固。

4 脾陰虛甘淡實(shí)脾，胃陰虛甘涼濡潤

《血證論·臟腑病機(jī)》曰:“脾土以濕化氣。脾氣不布，則胃燥而不能食，食少而不能化，譬如釜中無水不能熟物也。”脾胃互為表里之臟腑，關(guān)系密切。脾陰虛與胃陰虛的癥狀每有相似之處，但病因卻各有不同，脾陰虛多由內(nèi)傷氣血，胃陰虛多因熱傷津液，治療時則各有側(cè)重。楊老認(rèn)為:治脾陰虛之法，當(dāng)甘以補(bǔ)之，淡以滲之，補(bǔ)中寓有通意，以助脾之運(yùn)化，不致防礙氣機(jī)流暢;胃陰虛者，則提倡葉天士之主張甘涼濡潤法以養(yǎng)之。

例4患者，男，60歲，1983年4月15日初診。主訴:反復(fù)咳嗽3 a?；颊? a前患肺結(jié)核，出現(xiàn)咳嗽咯血，曾于某醫(yī)院行西醫(yī)抗癆治療1年余，血止咳減，但面乏血澤，精神疲軟?，F(xiàn)癥:納呆食少，四肢無力，有時手足煩熱，偶有微咳，口干不欲飲，舌質(zhì)如常，苔薄白乏液，大便量少不暢，小便微黃，脈象緩和。西醫(yī)診斷:肺結(jié)核恢復(fù)期。中醫(yī)診斷:肺癆，辨證為肺脾陰虛。治宜甘淡實(shí)脾，兼潤肺止咳。處方:泡人參 15 g，山藥15 g，白扁豆 10 g，杏仁 10 g，米百合 15 g，桑葉 15 g，枇杷葉 15 g，玉竹 15 g，蓮子仁15 g，生谷芽15g，薏苡仁15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥8劑，患者飲食增加，煩熱、微咳消失。上方去杏仁、桑葉、枇杷葉，加白術(shù)12 g、茯苓12 g。服藥20余劑，病愈。隨訪至今，情況良好。

按本例患者乃陰虛內(nèi)熱，加之肺癆日久，傷及脾陰，故采用甘淡實(shí)脾法治之;因久咳導(dǎo)致肺陰亦傷，故兼潤肺止咳。楊老臨證時對于此類慢性消耗性疾病，多采用滋養(yǎng)脾陰之法治之，常用藥物有蓮子仁、白扁豆之屬。

例5患者，女，65歲，1983年6月20日初診。主訴:頭暈胸悶伴納差1個月。患者有高血壓、冠心病史，頭暈胸悶、心煩口干、食少眠差已有月余?，F(xiàn)癥:大便干燥，尿少微黃，舌絳無苔如鏡面、無津液，脈象細(xì)而微數(shù)，血壓150/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷:冠心病。中醫(yī)診斷:胸痹，辨證為胃陰虛、傷及下元。治宜益胃生津，滋養(yǎng)肺腎。處方:泡人參 20 g，玉竹 15 g，天冬、麥冬各10 g，石斛 15 g，白芍12 g，玄參15 g，生地黃15 g，龜板 15 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，菊花 15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥4劑，患者病情減輕。上方去天冬，加白扁豆15 g。繼服20余劑，患者血壓正常，胸悶及其他癥狀基本消失。隨訪10余年，情況頗好，能勝任家務(wù)勞動。

按胃陰虛者，多系陰虛陽旺體質(zhì)，不善調(diào)攝，或熱邪傷津所致，以知饑少納、舌絳咽干、艱寐煩渴、二便不爽為常見癥狀。葉天士主張以甘涼濡潤法以養(yǎng)之，若傷及肺腎，則須同時兼治。

例6患者，男，3歲，1984年3月23日初診。主訴:遺尿2個月，加重1周?；純航?個月來出現(xiàn)遺尿，時有日間亦尿濕下裝。現(xiàn)癥:咽略充血，口渴喜飲，喜吃辛燥，面色潤澤，精神頗佳，睡眠、飲食正常，大便通調(diào)，舌質(zhì)微絳，少苔乏液，脈象微數(shù)。西醫(yī)診斷:原發(fā)性遺尿。中醫(yī)診斷:遺尿，辨證為熱傷胃陰。治宜益胃清熱，佐以固澀。給予益胃湯加味，處方:沙參15 g，麥冬 9 g，玉竹 9 g，生地黃 12 g，知母9 g，黃芩 9 g，山藥 12 g，牡丹皮 6 g，澤瀉 6 g，龍骨12 g，牡蠣12 g，甘草3 g。每日1劑，水煎服。服藥4劑，遺尿告愈。隨訪1 a，未復(fù)發(fā)。

按臨床治病，知常達(dá)變?yōu)橘F。遺尿之病，小兒居多，有夜間遺、夢意遺、日間遺3種形式。對于該病病因，以前醫(yī)者多認(rèn)為由下元虛寒、膀胱失約而致，或由肺脾氣虛致水道約制無權(quán)之遺尿，或?yàn)闊嵝翱陀谀I之遺尿，或?yàn)樾臍獠蛔阒畨糁羞z尿，或由肝經(jīng)郁熱、疏泄太過、膀胱不藏導(dǎo)致遺尿，以及不良習(xí)慣之遺尿等。楊老認(rèn)為本例患兒體質(zhì)正常，辨證求因，唯一可作發(fā)病根源為胃陰受傷，陰傷則影響氣化通調(diào)，從而發(fā)生遺尿，故采用益胃湯加味治療。

5 胃脘結(jié)滯，古方奇效

對于胃脘結(jié)滯證，當(dāng)導(dǎo)滯散結(jié)、通降行氣之常用方藥無效時，楊老采用古方二賢散治療，常獲奇效。雖然徐靈胎主張“廣集奇方，深明藥理，然后奇癥當(dāng)前，皆有治法”，但楊老認(rèn)為:任何奇方都有局限性，須用之得當(dāng)，自可收立竿見影之效。

例7患者，女，28歲，1943年4月12日初診。主訴:胃脘脹痛，吞咽梗阻1 a?；颊? a前發(fā)生胃脘隱痛，食后反脹，隨時感覺胃被上頂住，但不發(fā)嘔冒酸，食米飯及稍冷稍硬之物則有梗阻現(xiàn)象，每日只進(jìn)面食及半流飲食，大便半干，解出不暢，小便短少微黃，經(jīng)西醫(yī)診治(具體不詳)無效?，F(xiàn)癥:患者形體消瘦，面乏澤潤，情緒低沉，舌質(zhì)略赤，苔淡黃而厚、不干，脈象沉弦微數(shù)有力。西醫(yī)診斷:消化不良。中醫(yī)診斷:胃脘結(jié)滯，辨證為痰火上逆、氣機(jī)不暢。治宜清化痰熱，行氣導(dǎo)滯。給予二賢散每次10 g，以鮮開水調(diào)成糊狀，溫水沖服，每日3次。服藥后，病即豁然，再未復(fù)發(fā)。

按二賢散出自《本草綱目》，采用橘皮1斤，甘草、鹽花各4兩，水5碗，以慢火熬干，焙干為末，白湯點(diǎn)服。此方還載于《普濟(jì)方》、《醫(yī)方集解》等，組成雖有增減，但均以上方為基礎(chǔ)。橘皮“一導(dǎo)胸中寒邪，二破滯氣，三益脾胃”;由于病屬慢性，中氣已傷，應(yīng)緩調(diào)以維護(hù)胃氣，故配伍甘草;加食鹽咸潤降逆，軟堅(jiān)導(dǎo)滯，俾氣機(jī)調(diào)暢，痰滯得下而中氣不傷;同時采用散劑，系根據(jù)《本草綱目·序例》“散可以去風(fēng)寒暑濕之邪，散五臟之結(jié)伏，開腸利胃”的理論而確定的。該方的適應(yīng)證為痰火上逆所致胸脘痞滿、咳痰黏稠、腸胃結(jié)滯等。本例患者具有中脘阻滯之癥狀，雖精神疲憊，但無衰竭征象，因此給予辛通咸潤之劑清化痰熱頗為相宜。

6 小結(jié)

楊老認(rèn)為:《素問·靈蘭秘典》分別列舉了各臟腑的官能，卻把脾胃合并為“倉廩之官”，說明脾胃在生理官能方面是一致的，與其他臟腑各有特點(diǎn)不同。因此，在治療脾胃病時，可不必強(qiáng)為化分。另外，由于脾與胃是臟腑關(guān)系，有主運(yùn)化和主受納腐熟的不同，在病理情況下，若有突出表現(xiàn)，可采取分治或有重點(diǎn)地進(jìn)行治療。脾胃為后天之本，氣血生化之源。臟腑之陰陽虧虛，均與脾胃有關(guān)。楊老強(qiáng)調(diào):由于脾胃病的涉及面相當(dāng)廣泛，有因脾胃病而影響其他臟腑者，亦有因其他臟腑病而影響脾胃者，因此，臨證時必須根據(jù)病情，分清主次，辨證論治。