趙英占

河北冀州市醫(yī)院普通外科 冀州 053200

本文選取2010-12—2012-12，我科實(shí)施甲狀腺手術(shù)患者80例，回顧性分析實(shí)施顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-12—2012-12我科實(shí)施甲狀腺手術(shù)患者80例，男26例，女54例；年齡11～67歲，中位年齡（41.44±7.39）歲。其中實(shí)施甲狀腺左葉大部切除術(shù)21例（26.25%），甲狀腺右葉大部切除術(shù)19例（23.75%），甲狀腺雙葉次全切除術(shù)16例（20.00%），全甲狀腺葉切除術(shù)9例（11.25%），甲狀腺左葉切除術(shù)6例（7.50%），甲狀腺右葉切除術(shù)7例（8.75%），此外實(shí)施右側(cè)甲狀腺改良根治術(shù)以及左側(cè)甲狀腺癌改良根治術(shù)各1例。其中甲狀腺雙葉次全切除術(shù)中1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，占6.25%，總發(fā)生率1.25%。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方式：全身麻醉2例，頸叢麻醉51例，靜脈復(fù)合麻醉27例。患者實(shí)施頭后仰位，在頸部胸鎖切跡上方切口，約2.0cm，至甲狀腺處緊貼固有膜實(shí)施分離，首先對(duì)患者甲狀腺中靜脈進(jìn)行結(jié)扎，此后切斷甲狀腺懸韌帶，實(shí)施時(shí)注意緊貼腺體操作，牽拉腺體指向內(nèi)側(cè)方向，于側(cè)葉背面可以找到甲狀腺下動(dòng)脈。此后沿著氣管食管溝實(shí)施鈍性分離，直至環(huán)甲膜入喉處，確認(rèn)喉返神經(jīng)為銀灰色線狀組織。確認(rèn)喉返神經(jīng)即顯露成功，此后繼續(xù)實(shí)施甲狀腺腺葉切除等手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均實(shí)施甲狀腺手術(shù)，其中甲狀腺雙葉次全切除術(shù)過(guò)程中1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，占6.25%，總發(fā)生率1.25%。此患者損傷類型為單側(cè)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，并無(wú)不可逆永久性損傷，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷原因是手術(shù)中喉返神經(jīng)入喉處出血，遂實(shí)施血管鉗止血，導(dǎo)致聲音嘶啞，隨即撤離血管鉗，理療后第4天聲音逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

由于甲狀腺手術(shù)過(guò)程中并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的概率較大，且喉返神經(jīng)的后續(xù)反應(yīng)很嚴(yán)重，因此需要極力避免。目前避免喉返神經(jīng)損傷的主要方法是手術(shù)過(guò)程中首先顯露喉返神經(jīng)，此后繼續(xù)其他后續(xù)手術(shù)。但學(xué)術(shù)界對(duì)于顯露喉返神經(jīng)是否正確一直存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為不能顯露喉返神經(jīng)，因?yàn)轱@露喉返神經(jīng)的過(guò)程中本身就對(duì)神經(jīng)有損傷，此外分離過(guò)多將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)結(jié)束后形成粘連以及癱瘓，這種情況會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生牽拉以及壓迫［1-2］。張海添等［3］對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行了Meta專業(yè)分析表明，實(shí)施對(duì)喉返神經(jīng)的顯露可以大大降低喉返神經(jīng)受損的概率。

3.1 預(yù)防喉返神經(jīng)受損 （1）首先患者的麻醉方式優(yōu)先選擇局部麻醉，醫(yī)生可隨時(shí)保持與患者語(yǔ)言交流，觀察患者聲音狀態(tài)；（2）持刀醫(yī)生要注意盡量實(shí)施包膜內(nèi)切除手術(shù)，可以盡量保持患者甲狀腺包膜完整；（3）分類型顯露喉返神經(jīng)，如實(shí)施甲狀腺全切手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)全程保持對(duì)喉返神經(jīng)的顯露，避免喉返神經(jīng)受損。

3.2 處理喉返神經(jīng)受損 對(duì)出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷情況，要做到正確處理，原則是給予患者足夠呼吸氣道以及爭(zhēng)取恢復(fù)正常的發(fā)音狀態(tài)。在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)疑似喉返神經(jīng)受損情況，要全程探測(cè)患側(cè)，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了喉返神經(jīng)受損，且受損需要再次實(shí)施手術(shù)修復(fù)，再次手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇半年內(nèi)實(shí)施。修復(fù)受損喉返神經(jīng)的方式要根據(jù)受損情況選擇，基本原則是有利于確認(rèn)喉返神經(jīng)［4-5］。針對(duì)橫斷性損傷，要觀察受損長(zhǎng)度，受損＜1cm的應(yīng)該用束膜縫合法修復(fù)，＞1cm的應(yīng)該使用自體靜脈橋接法修復(fù)。針對(duì)非橫斷性損傷，主要是拆除縫扎線，將纖維瘢痕組織切除以釋放壓力。

［1］徐宏立.甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（21）：70-71.

［2］柏斗勝，喬唐，徐永健.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和處理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（1）：33-34.

［3］張海添，陸云飛，廖清華.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析［J］.中華普通外科雜志，2005，20（4）：204-205.

［4］陳世彩，鄭宏良，周水淼，等.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷規(guī)律及治療的探討［J］.中華耳鼻喉科雜志，2004，38（8）：8-9.

［5］李進(jìn)義，王存川，潘運(yùn)龍，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷預(yù)防［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（9）：711-712.