劉國(guó)防，葉 明

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管疾病中致死率和致殘率非常高的病癥之一，多發(fā)的腦血管疾病，成年人群發(fā)病率約1%，老年人群高達(dá)4%，其大多因?yàn)榛颊呔植康哪X動(dòng)脈管壁發(fā)生先天性缺陷，或是因?yàn)榛颊邉?dòng)脈腔內(nèi)壓力增高而引起的，約有半數(shù)的患者在動(dòng)脈瘤破裂之前有警兆癥狀。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般都與高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎有關(guān)，臨床上顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐，但也有一些患者的病情是不典型的，目前普查面不廣，未破裂動(dòng)脈瘤的檢出率低，其中最常見(jiàn)的是非特異性頭痛，易被忽視出現(xiàn)漏診或誤診。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血又是一種急癥，臨床約90% 的患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)病，30%～50% 患者在最初兩周內(nèi)死亡，15% 的患者遺留有嚴(yán)重的殘疾，有很高的病死率和致殘率，即使幸存，每年仍有3.5%的動(dòng)脈瘤將再次破裂[1]。分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后的危險(xiǎn)因素，行早期手術(shù)治療能有效減少術(shù)前再出血率，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月—2012年12月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者40例，其中男性20例，女性20例，年齡8歲～72歲，平均52歲。頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤17個(gè)，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤13個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤3個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2個(gè)。根據(jù)Hunt－Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例。所有患者均表現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性的頭痛，嘔吐，惡心，伴有明顯的腦膜刺激征及意識(shí)障礙。

1.2 治療方法 患者均術(shù)前密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)情況，囑患者絕對(duì)臥床休息，制動(dòng)，避免外界不良因素刺激，給予止痛，鎮(zhèn)痛藥物，控制血壓，保持安靜，給予甘露醇靜滴。所有患者均行翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。之后給予尼莫地平防治腦血管痙攣。比較不同手術(shù)時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響。

1.3 預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：生活完全自理，能勝任以前工作；良：生活完全自理，但不能勝任術(shù)前工作，伴有輕度神經(jīng)功能缺失；中：生活部分自理，但不能勝任工作；差：生活不能自理，甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 動(dòng)脈瘤發(fā)病年齡對(duì)預(yù)后的影響 本組20歲以下的患者5例；20歲～60歲者25例；60歲以上10例，年齡對(duì)預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 動(dòng)脈瘤大小、破裂次數(shù)對(duì)預(yù)后的影響 小型動(dòng)脈瘤10例，病死率10%（1／10），病殘率10%（1／10）；中型15例，病死率7%（1／15），病殘率13%（2／15）；大型8例，病死率12%（1／8），病殘率12%（1／8）；巨型7例，病死率14%（1／7），病殘率14%（1／7），均為最高。40例患者中動(dòng)脈瘤未破裂者30例，破裂1次者5例，破裂2次者3例。破裂3次及以上者2例。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)與患者預(yù)后沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。動(dòng)脈瘤大小與預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 本組40例患者給予早期手術(shù)者預(yù)后優(yōu)良率顯著優(yōu)于延遲手術(shù)者，其手術(shù)時(shí)機(jī)與患者預(yù)后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 發(fā)病年齡 有關(guān)年齡與預(yù)后的關(guān)系問(wèn)題存在不同觀點(diǎn)，是否高齡是影響動(dòng)脈瘤手術(shù)預(yù)后的高危因素仍有爭(zhēng)論。66歲以上和65歲以下患者的手術(shù)預(yù)后不佳多因術(shù)前存在合并癥，大大降低了抗手術(shù)損傷的能力，大于65歲的老年患者手術(shù)預(yù)后較差，且術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率增大，認(rèn)為年齡可能影響預(yù)后。高齡動(dòng)脈瘤患者與年齡小者的治療效果可一致，年齡并非影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，年齡和預(yù)后無(wú)關(guān)，延遲診斷和再出血才是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。年齡即使是影響預(yù)后的因素，但非決定性因素[2]，單純高齡并非動(dòng)脈瘤手術(shù)的禁忌證，對(duì)預(yù)后的影響往往是由于患糖尿病和心腦血管的概率增加，致殘率、死亡率相應(yīng)增高；術(shù)后各種并發(fā)癥如肺部感染、腦梗死、肝腎衰竭等發(fā)生幾率增高，住院所需恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。60歲以上老年動(dòng)脈瘤患者手術(shù)預(yù)后同60以下患者的預(yù)后無(wú)差異，對(duì)老齡患者應(yīng)該根據(jù)其生理狀態(tài)選擇手術(shù)而非年齡決定是否手術(shù)，因此，對(duì)年齡因素要綜合進(jìn)行考慮，不能片面討論。且年齡相對(duì)較輕的患者，手術(shù)預(yù)后相對(duì)較好。

3.2 動(dòng)脈瘤部位 動(dòng)脈瘤預(yù)后和動(dòng)脈瘤部位有關(guān)，動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)者要比位于前循環(huán)者預(yù)后差，同時(shí)，前循環(huán)中前交通動(dòng)脈瘤預(yù)后差于其他位置，由于前、后循環(huán)的解剖位置復(fù)雜，近中線，毗鄰丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)入路深，手術(shù)空間小，動(dòng)脈瘤的直徑以及指向變化不定，瘤頸附近常有重要穿通支，均可能影響手術(shù)后預(yù)后。

3.3 動(dòng)脈瘤的大小、破裂 動(dòng)脈瘤的大小與其破裂存在相關(guān)性，依其瘤徑大小分為小型（＜1cm），中型（1.0cm～1.5cm），大型（1.5cm～2.5cm）和巨型（≥2.5cm）7年神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)上Qureshi報(bào)道了關(guān)于動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素的前瞻性研究，動(dòng)脈瘤首次破裂的危險(xiǎn)和動(dòng)脈瘤大小不成正比，動(dòng)脈瘤以中型動(dòng)脈瘤占比例最高且出血率也最高，巨型動(dòng)脈瘤出血率最低，這可能是較大的動(dòng)脈瘤瘤壁變厚或形成層狀附壁血栓，降低了破裂出血的危險(xiǎn)性。巨大動(dòng)脈瘤年破裂率約達(dá)3% ，五年累計(jì)破裂率約達(dá)40%，死殘率是一般動(dòng)脈瘤的兩倍。分析發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤大的患者其預(yù)后比動(dòng)脈瘤小者差，主要原因是瘤體大對(duì)周圍腦組織壓迫明顯，瘤內(nèi)血栓形成術(shù)前造影并不能顯示其真實(shí)形態(tài)甚至在CVS的情況下不顯影[3]，而且血栓可擴(kuò)展到載瘤動(dòng)脈，對(duì)腦組織牽拉相對(duì)嚴(yán)重，同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤也較困難，使手術(shù)暴露、控制和使動(dòng)脈瘤塌陷的難度均增大，易造成術(shù)中破裂洶涌出血，難以控制。所以，對(duì)于巨型動(dòng)脈瘤患者的治療應(yīng)通過(guò)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)制定個(gè)體化、跨學(xué)科的周密手術(shù)方案以改善預(yù)后。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī) 關(guān)于動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)目前眾說(shuō)紛紜，存在較大爭(zhēng)議，主要集中在早期與延期手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后哪個(gè)更好，目前，大多數(shù)學(xué)者更傾向于早期手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)多分為超早期、早期、中間期、延期（晚期）、緊迫手術(shù)五種，早期手術(shù)先降低顱內(nèi)壓，然后再進(jìn)行夾閉，可以有效防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，通過(guò)術(shù)中打開(kāi)蛛網(wǎng)膜池清除腦池內(nèi)血液，有利于早期擴(kuò)容和提高血壓，動(dòng)脈敷用罌粟堿或尼莫地平溶液，可起到緩解血管痙攣的作用，同時(shí)術(shù)后可積極采取3H治療降低腦缺血的發(fā)生率，減少住院時(shí)間和減少長(zhǎng)期臥床的可能性。延期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)危險(xiǎn)性小，抗手術(shù)損傷的能力增強(qiáng)，通過(guò)腦脊液循環(huán)，血凝塊自溶，腦水腫消退，但再出血幾率增加，對(duì)于延期手術(shù)的患者，很多患者術(shù)前即已死于再出血。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，早期手術(shù)可以有效地降低術(shù)前再出血率，但不能防止腦血管痙攣的發(fā)生；而延期手術(shù)則可以有效降低患者顱內(nèi)壓，提高術(shù)中完全夾閉率，但由于時(shí)間的延遲二次出血率增加，二者互有優(yōu)點(diǎn)，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，早期手術(shù)較延期手術(shù)預(yù)后好。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，客觀上早期手術(shù)的“困難”正逐漸被克服，但對(duì)于有意識(shí)障礙的患者，不宜早期手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)表明，Hunt－Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)～ Ⅲ級(jí)的患者，早期手術(shù)治療無(wú)附加風(fēng)險(xiǎn)，可縮短神經(jīng)外科單元住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。Ⅳ級(jí)～Ⅴ級(jí)患者經(jīng)過(guò)保守治療恢復(fù)至Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)后再行手術(shù)，有利于降低病死率，其預(yù)后令人滿意。總之，入院時(shí)癥狀嚴(yán)重的患者早期手術(shù)臨床癥狀改善較好，早期手術(shù)與延期手術(shù)預(yù)后良好率存在一定的差異性，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需要綜合衡量，因人而異。

3.5 并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，是影響動(dòng)脈瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥是術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、繼發(fā)的血管痙攣等一系列并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括遲發(fā)出血、感染、腦梗死、腦脊液循環(huán)障礙以及內(nèi)科并發(fā)癥等，其原因可能是動(dòng)脈瘤夾閉不全殘余破裂，動(dòng)脈瘤夾滑脫，術(shù)區(qū)其他血管因牽拉壓迫導(dǎo)致出血和血管梗死性出血，手術(shù)止血不徹底，術(shù)后因麻醉蘇醒造成血壓的異常波動(dòng)而出血，好發(fā)于術(shù)后24h內(nèi)。患者術(shù)后感染包括顱內(nèi)感染和顱外感染，是動(dòng)脈瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)病情變化，首先行頭顱CT檢查，對(duì)于有占位效應(yīng)的血腫必須盡早及時(shí)清除。血管痙攣機(jī)制復(fù)雜，其一般發(fā)生于初次出血的3d以后，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂時(shí)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)不同程度的血管痙攣，最終造成腦缺血，導(dǎo)致肢體癱瘓、記憶力下降、失語(yǔ)等致殘疾病，因此一般在術(shù)中操作應(yīng)輕柔，控制性降壓，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈等措施可有效地預(yù)防動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。

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