杜澤陽(yáng)

云南省昭通市第二人民醫(yī)院骨科，云南昭通 657000

當(dāng)今時(shí)代，人民生活狀況的改善，交通運(yùn)輸行業(yè)以及建筑行業(yè)的發(fā)展，使得交通事故、建筑事故數(shù)量迅速增加，與此同時(shí)，滑脫、骨折、脊髓受傷等病患的人數(shù)也逐年提升，嚴(yán)重?fù)p害到患者的身心健康[1]。目前，保守療法與手術(shù)方法均應(yīng)用于治療該病癥，都具有一定的療效，而在保守治療無(wú)效或效果不顯著時(shí)，手術(shù)方法往往作為補(bǔ)救措施，用來(lái)為患者實(shí)施進(jìn)一步地治療[2]，臨床研究人員對(duì)于手術(shù)治療的認(rèn)識(shí)也達(dá)到了較為成熟的階段[3]。而經(jīng)椎弓根部位置入螺釘對(duì)患者病變處進(jìn)行固定的方法作為手術(shù)治療的主要方案，在當(dāng)前的應(yīng)用逐漸增加且已經(jīng)較為普遍，但是，臨床報(bào)道顯示此種方法多發(fā)螺釘松動(dòng)、斷裂等問(wèn)題，阻礙到患者術(shù)后康復(fù)[4]。該院對(duì)2009年1月—2012年1月期間23例實(shí)施經(jīng)椎弓根進(jìn)行螺釘置入固定治療的患者進(jìn)行了研究，旨在探討誘發(fā)螺釘松動(dòng)問(wèn)題的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組23例患者為該院收治，男10例、女13例，年齡分布于41～70歲之間，平均為56.8歲，患者的病癥主要為椎管狹窄并發(fā)腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫、脊柱后凸畸形、骨折四種，各類(lèi)病癥患者例數(shù)為 10、8、2、3，病變階段為 T11、S1、L1、L2、L3、L4、L5，由高空墜落、交通事故、重物砸壓造成病變的患者分別為11例、8例、4例?；颊呤軅浇邮苤委煹臅r(shí)間處于12 h～7 d，均接受經(jīng)椎弓根部位將螺釘置入的內(nèi)固定手術(shù)治療，螺釘?shù)牟牧蠟椴讳P鋼、鎳鈦合金。

1.2 方法

為患者傷患部位做好基礎(chǔ)處理，同時(shí)完成肝腎功能、胸片、心電圖、血常規(guī)檢查，準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)。幫助患者擺仰臥的體位，實(shí)施全身麻醉或者氣管插管麻醉。將患者的病變部位撐開(kāi)，對(duì)斷骨與滑脫的骨頭進(jìn)行復(fù)位。在后路椎板進(jìn)行植骨治療，共8例；患者并發(fā)神經(jīng)根的癥狀，先對(duì)病變側(cè)的椎板進(jìn)行減壓處理，然后在對(duì)側(cè)后路椎板部位進(jìn)行植骨處理，共5例；患者的椎管狹窄，且同時(shí)發(fā)生腰椎不穩(wěn)定的問(wèn)題，先對(duì)患側(cè)的椎管進(jìn)行減壓治療，然后根據(jù)患者病變狀況，分別在對(duì)側(cè)后路椎板以及橫突間進(jìn)行植骨，共7例；患者的脊柱后凸發(fā)生畸形病變，采用楔形截骨方法，對(duì)畸形的部位進(jìn)行矯正及固定，然后進(jìn)行后路椎板植骨，共3例。該次固定17例采用不銹鋼的螺釘，6例采用鎳鈦合金的螺釘，進(jìn)釘點(diǎn)為患側(cè)相鄰椎體兩側(cè)的椎弓根，進(jìn)行平行鉆入，經(jīng)X線(xiàn)機(jī)指引，插入導(dǎo)針，植骨均取自于患者自身的三面皮質(zhì)髂骨。

1.3 隨訪(fǎng)調(diào)查

患者接受治療之后，定期來(lái)院進(jìn)行X線(xiàn)胸片等臨床影像學(xué)復(fù)查，并由醫(yī)護(hù)人員對(duì)其展開(kāi)為期5～13個(gè)月的隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

在接受內(nèi)固定治療之后，23例患者患處均得到了有效的固定，但患者均呈現(xiàn)出螺釘松動(dòng)的問(wèn)題，松動(dòng)率達(dá)100%，松動(dòng)分別出現(xiàn)于 T11、S1、L1、L2、L3、L4、L5 節(jié)段， 各節(jié)段螺釘松動(dòng)的患者分別為 3 例(13.04%)、2 例(8.70%)、4 例(17.39%)、3 例(13.04%)、1例(4.35%)、4 例(17.39%)、6 例(26.09%)，L5 節(jié)段為 松動(dòng)發(fā)生 率最高的節(jié)段，其次為L(zhǎng)1、L4節(jié)段。松動(dòng)患者中，5例患者在所植骨骼已經(jīng)融合，要進(jìn)行內(nèi)固定取出手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)，而另外18例在術(shù)后復(fù)查之時(shí)發(fā)現(xiàn)，且18例患者中有12例由于螺釘松動(dòng)問(wèn)題，出現(xiàn)了原有癥狀、神經(jīng)根癥狀、腰痛癥狀加劇的問(wèn)題。

針對(duì)這一問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)復(fù)查結(jié)果與手術(shù)治療資料，對(duì)造成螺釘松動(dòng)的原因進(jìn)行全面詳細(xì)地研究分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)選擇不當(dāng)（適應(yīng)癥控制、植骨融合方式、螺釘選用）、術(shù)中操作不妥（影像學(xué)導(dǎo)引不精準(zhǔn)、解剖關(guān)系破壞、置釘方向不當(dāng)、反復(fù)進(jìn)行置釘操作）以及術(shù)后處理不完善（術(shù)后活動(dòng)過(guò)早過(guò)重、支具保護(hù)時(shí)間不足），均為造成此次治療中螺釘松動(dòng)的原因。

3 討論

胸腰椎的滑脫及骨折病變作為當(dāng)前常見(jiàn)損傷問(wèn)題，病變發(fā)生之后，極容易誘發(fā)脊柱畸形的問(wèn)題，繼而使神經(jīng)受到壓迫、脊髓受損、脊柱失去平衡性，嚴(yán)重破壞患者身心健康。目前，關(guān)于該病癥的治療方法、治療技術(shù)、治療經(jīng)驗(yàn)逐步增多，而經(jīng)椎弓根部將螺釘置入對(duì)患者傷患部位進(jìn)行內(nèi)固定處理，成為臨床治療該病癥的有效方法。但是，在應(yīng)用此方法為患者進(jìn)行治療時(shí)，螺釘松動(dòng)的問(wèn)題多次被提出。

該院對(duì)23例患者進(jìn)行治療后，均出現(xiàn)不同部位的螺釘松動(dòng)問(wèn)題，出現(xiàn)率為100%，為了解決這一問(wèn)題，負(fù)責(zé)治療的醫(yī)護(hù)人員對(duì)該次治療展開(kāi)了詳細(xì)地調(diào)查研究，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，以下幾點(diǎn)原因是誘發(fā)螺釘松動(dòng)的主要因素。即：①手術(shù)選擇不當(dāng)：老年人患者、骨質(zhì)疏松患者是較易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)的群體，在采用該方法對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)其可行性進(jìn)行綜合謹(jǐn)慎地考慮，并在治療過(guò)程中，對(duì)螺釘松動(dòng)的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)地關(guān)注；該次治療選擇了后路單側(cè)、橫突間、雙側(cè)椎板間三種植骨方式，僅11例患者植骨完全融合，使螺釘間隙加大，造成了螺釘松動(dòng)；相較于短螺釘，長(zhǎng)螺釘（45 mm）所能夠承擔(dān)的彎曲力矩更高（約高出16%），因此，在治療中所選擇的螺釘過(guò)短，也會(huì)造成螺釘?shù)乃蓜?dòng)。同時(shí)，螺釘?shù)闹睆讲荒軌蜻_(dá)到規(guī)范要求，也會(huì)造成螺釘?shù)乃蓜?dòng)，如該次治療中L2節(jié)段出現(xiàn)螺釘松動(dòng)的3例患者，就是因?yàn)槁葆斶x擇過(guò)短、直徑過(guò)小所造成。所以，在選擇螺釘時(shí)，必須對(duì)其長(zhǎng)度及直徑進(jìn)行嚴(yán)格精準(zhǔn)地測(cè)量。②術(shù)中操作問(wèn)題：在進(jìn)行操作的過(guò)程中，需要采用C型臂的X線(xiàn)加以引導(dǎo)，以保證解剖、置釘、插入導(dǎo)針各項(xiàng)工作順利實(shí)施，影像學(xué)引導(dǎo)不清晰或操作不當(dāng)，會(huì)誘發(fā)一系列的變動(dòng)造成螺釘?shù)乃蓜?dòng)；骨折之后，患者脊柱的曲線(xiàn)會(huì)發(fā)生改變，其置釘難度增加，可能破壞到解剖關(guān)系，影響到螺釘固定；在置釘過(guò)程中，操作人員無(wú)法按照導(dǎo)引，將導(dǎo)針進(jìn)行精準(zhǔn)地插入，然后進(jìn)行擴(kuò)孔、置釘、擰緊，會(huì)使螺釘松動(dòng)；手術(shù)人員對(duì)操作手法不熟練，或缺乏對(duì)于用力、插入長(zhǎng)度地控制能力，反復(fù)地插拔螺釘，也會(huì)使螺釘穩(wěn)定性受損，進(jìn)而造成螺釘松動(dòng)。③術(shù)后處理問(wèn)題：術(shù)后，患者進(jìn)行合理地負(fù)重康復(fù)鍛煉，有助于幫助骨折愈合，防止骨量丟失[5]，但是，過(guò)早地進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，或者所負(fù)的物質(zhì)過(guò)重，會(huì)造成相反的效果，使螺釘松動(dòng)、斷裂。在術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求將支具的佩戴時(shí)間控制為3個(gè)月以上，然后到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，再確保無(wú)問(wèn)題之后，才能夠拆除支具。而該院23例患者中3例患者僅保留2個(gè)月的支具后就自行拆除，導(dǎo)致了螺釘松動(dòng)問(wèn)題。

螺釘松動(dòng)雖屬于常見(jiàn)的并發(fā)癥狀，對(duì)患者的臨床療效所造成的影響并不顯著，但是，卻會(huì)使患者肉體及精神受到極大的損害[6]。所以，臨床醫(yī)護(hù)人員未來(lái)使用此方法進(jìn)行治病時(shí)，還要進(jìn)一步深入地對(duì)此問(wèn)題加以研究，以針對(duì)問(wèn)題擬定控制措施，盡量在進(jìn)行治療的過(guò)程中，對(duì)造成螺釘松動(dòng)的誘因加以規(guī)避，以減少螺釘松動(dòng)問(wèn)題出現(xiàn)的頻率。

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